北京大学人民医院名家大咖解读病例，分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容，敬请关注《医学界·心电解剖室》！
昨日，我们推送了一则病例——反复心悸3年、近半月加重，这位患者该如何处理？你是否已经找到答案了呢？
病例解析
如果不考虑年纪的因素，单看图1中宽QRS波心动过速的图形，我想，我们大概可以进入宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程。也就是区分其到底为室速，还是室上速伴有差异性传导，或者预激综合征。
图1：患者发作的宽QRS波心动过速心电图，长II导联上可见可疑的房室分离，红色箭头指示P波。
但如果结合患者的基本资料，90岁男性，近1年发作心悸、近3月发作频发、持续时间延长、伴有头晕症状，似乎更加支持室速，无论是何种的室上性心动过速，常常反复发作心悸的病史比1年要长，发病年龄更早，而除了心悸外，伴有明显血流动力学不稳定如头晕、黑朦症状的并不多。
我们再来看心电图，规律的宽QRS波心动过速，频率在180次/分左右，如此快的频率，发生在90岁老人身上，心悸和头晕的症状也就不难理解，心动过速呈现为类左束支传导阻滞的形态，QRS波130 ms左右，刚好在宽QRS波定义的边缘。
各导联的除极形态，看起来和正常室上性激动下传者很是类似，虽然高度怀疑室速，但真的不能将室上性心动过速伴有差异性传导除外，或者本身存在束支传导阻滞。可II导联上又能看到数个可疑的P波，难道是房室分离？这就更加支持室速了！
可能有人不完全认可这就是房室分离，有没有可能是干扰？我们也存在这样的疑问，患者心动过速发作很频繁，在住院期间再次发作了同前的心动过速，我们为患者静推了三磷酸腺苷（ATP），如果是阵发性室上性心动过速伴有差异性传导，那么心动过速将终止，如果是室速，ATP则无效。
静推之后的十几秒内，患者心动过速没有终止，频率略有减慢，但不知是必然还是巧合，反而显露出来了P波，验证了房室分离，支持室速的诊断（图2）。
图2：静推ATP后，心动过速没有终止，但心率减慢，显露出P波，印证了房室分离。
ATP无效，明确室速诊断后，静推胺碘酮300 mg后，患者室速终止，恢复了窦性心律（图3）。
图3：患者室速终止，恢复窦律。
对比窦律和室速时的心电图主要有两点发现：
-
窦律时心率偏慢，未见明确Q波形成、低电压、R波递增不良等；
-
室速的除极方向，和窦律类似。是不是很多人已经跃跃欲试，准备给患者进行射频消融了？毕竟单形、稳定、持续的室速，简直是射频消融的最佳选择嘛。
如果患者年轻一些，体力更好一点，这确实是最佳的选择。可这个老先生，已经略有些“糊涂”，配合困难，无法平卧超过1小时。权衡利弊之后，和家属充分沟通，决定让家属陪同下（老先生只听小女儿的话），为患者植入心律转复除颤器（ICD）。
持续性室速植入ICD无可厚非，很多人担心的是，患者室速发作这么频繁，会不会放电次数太多，给患者造成心理创伤啊。患者的室速为稳定的单形性室速，从机制上来说，折返的可能性比较大，终止折返性室速，我们可以使用超速起搏，打破折返环，这正是ICD的拿手好戏。
患者在ICD植入的过程中，发作了室速，我们通过临时起搏器进行超速起搏刺激，成功终止了室速（图4），这也预示了后续ICD超速起搏治疗的有效性，程控设置得当，延长检测的时间和周期，甚至快速起搏器治疗，必要时低能量转复，自然可大大降低患者的不适性。
图4：术中患者发作室速，快速起搏器刺激成功终止。
高龄患者，年龄本身即为危险因素，处理起来会更加的复杂和困难。患者的基础状态、配合程度，都极大地左右了临床决策，我们认为最佳的治疗方案，可能根本无法实施，只有认真地分析病情，既看病又看人，才能真正选择出适合患者的治疗方法。
而每一种治疗也都一样，各有利弊，鲜有只有治疗获益而没有任何风险或副作用的治疗，医生搀扶生病的患者，全力配合才能闯过鬼门关，任何一方的愚昧自私，都只会让双方置于险境。尊重生命和健康，尊重陪你一起去闯鬼门关的医生！
参考文献
[1]2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias: Executive summary.
[2]Ling Z, Liu Z, Su L, et al. Radiofrequency ablation versus antiarrhythmic medication for treatment of ventricular premature beats from the right ventricular outflow tract: prospective randomized study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:237-243.
[3]Vestal M, Wen MS, Yeh SJ, Wang CC, Lin FC, Wu D. Electrocardiographic predictors of failure and recurrence in patients with idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia and ectopy who underwent radiofrequency catheter ablation. J Electrocardiol 2003;36:327-332.
[4]Reddy VY, Reynolds MR, Neuzil P, et al. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy. N Engl J Med 2007;357:2657–2665.
[5]Kuck KH, Schaumann A, Eckardt L, et al; VTACH Study Group. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010;375:31–40.
大奖揭幕，恭喜这位界友
~
截止今日18：00，没有界友回答正确，
太可惜啦~
想获取更多心电图知识？
欢迎加入“心电解剖室”讨论群
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山、李学斌
责任编辑：董小雯
版权申明
本文原创 如需转载请联系授权
- End -