专家介绍
周雁 主任医师
医学博士，主任医师，副教授，北京积水潭医院疼痛科主任、麻醉手术中心副主任，北京医学会疼痛学分会委员，北京医学会麻醉学分会青年委员，北京医学会麻醉学分会疼痛学组副组长，北京医师协会疼痛分会理事，北京医学会创伤学分会ERAS学组委员。
FBSS的概念
1981年Burton等首次提出“腰椎手术失败综合征”这一概念，FBSS是指在一次或多次腰椎手术后，患者出现复发性或持续性的下腰痛，伴或不伴有放射性神经痛。有学者认为，腰椎手术后效果没有达到患者和外科医生预期的手术效果者，就可认为是FBSS。但也有学者对这种观点提出了质疑，认为FBSS不仅可发生在手术失败的病例中，也可发生在手术完全成功的病例中，FBSS应是成功的腰骶部脊柱手术后持续存在或发展的下腰部或腿部的慢性疼痛。甚至有学者认为，经结构上成功的脊柱外科手术后仍无法改善的神经病理性和伤害感受性的下腰或腿部疼痛，就可以称之为FBSS。因此，目前对于FBSS的命名、诊断与治疗仍存在各种争议。但是有一点得到大家的共识，那就是即便是最顶尖的脊柱外科医生，挑选最佳适应证患者，脊柱手术成功率也很难超过95%。
此外，由于“腰椎手术失败综合征”从字面意思常常会误导患者认为其症状是由于腰椎手术失败导致的，从而引起很多“不必要”的医疗纠纷。为了避免或减少这类事件的发生，有学者建议将FBSS更改为“腰背部术后疼痛综合征”。
流行病学和病因学
FBSS的发生率为10%~40%，随着腰椎手术量的增多，其发生率会逐渐升高，特别是同一患者接受的腰椎手术次数越多，成功率越低，初次手术成功率超过50%；第二次手术成功率只有30%；第三次手术成功率仅有15%；第四次手术成功率就会降至5%。因此，脊柱外科医生通常不会建议患者进行多次翻修手术。
FBSS治疗的关键是明确病因，而导致FBSS发生的原因有很多，其病因可分为以下三个方面：
1.术前因素：包括心理社会因素、手术相关因素。伴有抑郁、焦虑、疑病症等精神因素者，腰椎术后效果往往不佳，且发生功能性障碍的比例颇高。多次手术可使脊柱不稳定发生的风险加大，且诊断错误和诊断遗漏会导致手术指征错误及手术方式选择不当。此外，腰椎术后7%~20%的腰腿痛患者与骨质疏松有关，手术破坏了脊柱的稳定性，脊柱失稳+术后骨质吸收增加，导致微骨折甚至椎体压缩性骨折，造成术后残留疼痛症状经久不愈。
2.术中因素：（1）FBSS是由于手术技术欠佳导致的，如节段性纵向加压不足，神经根管加压不充分和椎间孔狭窄未处理等；过度的减压造成脊柱不稳而导致疼痛；融合器及椎弓根螺钉位置不当也会导致神经受压和放射性疼痛；神经根损伤。（2）FBSS是由于椎管减压导致的，如椎间孔狭窄可能由于韧带增生、肥大造成，也可能使远外侧椎间盘突出引起，因此椎管减压要取正当部位进行减压。如果多个椎间孔狭窄或侧隐窝联合狭窄，引起部分椎管中央减压不充分，进而导致椎间孔型椎间盘突出，会形成联合神经根。如果过度减压可导致腰椎不稳，甚至导致椎弓根峡部骨折、腰椎融合失败而形成假关节。此外，手术节段错误导致产生疼痛的根源未解除，术后出现持续性的疼痛。
3.术后因素：疾病进展是导致FBSS的重要因素，复发性椎间盘突出的发生率高达15%，包括原位椎间盘突出和邻近节段椎间盘突出，邻近节段退行性病变可能是20%~36%FBSS患者持续疼痛的原因。此外，椎间隙感染、硬膜外瘢痕、蛛网膜炎、脊柱融合失败、假关节的形成、硬膜外血肿、获得性的腰椎滑脱、硬脊膜疝等因素都可能导致FBSS发生。
FBSS的疗法和适应证的选择
FBSS是一种难治性疾病，其治疗策略与腰背部的治疗相似，从无创的方式如综合药物治疗、保守康复物理治疗，再到有创的手术治疗，呈梯度疗法。然而，FBSS治疗有效率较低不超过50%，脊髓电刺激（SCS）的出现为FBSS患者带来了“福音”，国内外指南均指出FBSS是SCS目前最常用的适应证。
SCS是一种安全有效治疗多种类型慢性顽固性疼痛的治疗方法，通过植入脊髓硬膜外腔的电极导线将神经刺激器产生的电流传至脊髓，针对脊神经进行低压电电刺激，阻断疼痛感上传到大脑中枢，达到缓解疼痛的效果。
SCS适应证
SCS手术准则
主要包括（1）神经源性疼痛；（2）主要为神经病理性疼痛，可能伴有伤害感受性疼痛；（3）患者对目前的镇痛疗效不满意；（4）没有明显的心理障碍；（5）没有明显的减压手术适应证；（6）没有药物依赖或成瘾；（7）没有手术禁忌证；（8）成功的体验治疗；（9）合理的期望值；（10）植入中心优秀的团队；（11）神经通路依然存在。
SCS治疗顽固性疼痛
以神经根痛为主要症状者是SCS的最佳选择，因为与下背部中轴性疼痛相比神经根性疼痛区域更容易被SCS产生的异常感觉所覆盖。而且，神经根痛多属于神经性疼痛而不是伤害性疼痛，SCS只对前者发生作用。与双侧相比，单侧下肢痛的治疗更为简单。但现有资料显示双侧根痛以及轴性下背痛的治疗也并不难。通过多根仔细调整放置的电极，轴性下背痛同样可以获得良好疗效。
一项关于SCS对比腰骶部手术治疗FBSS的并发症发生的研究，对应用人群进行了基数数据回顾性分析，结果显示腰骶部手术 vs SCS为11.7% vs 5.1%（ P ＜0.0001），且在术后90天随访中，腰骶部再手术患者出现的并发症是SCS的2倍（14.4% vs 6.5%， P ＜0.0001）。
一项前瞻性、随机对照、多中心的临床试验共入组100例受试者，验证是否用SCS治疗配合综合药物治疗（CMM）比单纯CMM治疗对于慢性腰腿痛的患者更有效。研究结果显示，与单纯药物治疗相比，SCS综合治疗在缓解疼痛症状，改善身体机能，提高生活质量方面会起到更积极的作用，SCS治疗有效率是综合药物治疗的5倍。经过严格筛选的顽固性下背部和腰腿痛患者，SCS治疗对腿痛改善效果理想，患者对治疗效果满意。
一项Meta分析显示，慢性腰腿痛患者接受SCS治疗后，疼痛评分平均降低3.3分；58%的慢性腰腿痛患者接受SCS治疗，可显著缓解疼痛（ P ＜0.0001）；预测慢性腰腿痛患者接受SCS治疗能显著缓解疼痛患者的唯一因子是疼痛持续时间（ P =0.011），持续疼痛每增加1年，疼痛缓解程度下降2%。
一项回顾性研究显示，术后6个月至5年为SCS干预的最佳治疗时间窗，同时采取SCS治疗越早，治疗效果越好。