陈爱欢教授
-广州呼吸疾病研究所小儿呼吸专业学科带头人，儿科学教授，硕士研究生导师
-第13-16届中华医学会儿科分会呼吸学组委员
-现任中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会副主任委员
-广东省胸部疾病学会肺部过敏专业委员会副主委
-广东优生优育协会儿童过敏免疫专业委员会副主任委员
-广东省医学会变态反应学分会儿童过敏与哮喘学组组长
-广东省医学会变态反应学分会委员
-广东省医学会儿科分会呼吸学组副组长
-广东省儿童哮喘协作组副组长
-中华医学会变态反应学分会儿童过敏和哮喘学组（筹）委员
-中国儿童哮喘协作组委员
-广东省医学会儿科分会委员
-中华儿科杂志和中华结核和呼吸杂志审稿专家
-参与了2008年版和2016年版《中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南》、2014年版和2018年版《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》、《Chinese guidelines for childhood asthma 2016：Major updates, recommendations and key regional data》、《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》、《白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病临床应用的专家共识》、《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》和《儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热用药》等指南和共识的撰写
医院名称：广州医科大学附属第一医院
出诊时间：逢星期三下午14:30-17:30
上周推文（宝宝半夜“定时定候”咳嗽，家长揪心医生困惑（上））我们分享了一位2岁5个月宝宝因反复咳嗽而就诊的临床病例，并留下以下2个拟讨论与思考的问题：
- 依据患儿门诊就诊时能获得的上述临床资料，考虑的首要诊断是什么？
- 要明确诊断，需要进一步获得哪些主要诊断依据？
今天我们试着就这2个问题展开讨论。
01
依据患儿门诊就诊时能获得的上述临床资料，
考虑的首要诊断是什么？
让我们先总结一下本例宝宝的临床特点：
- 反复咳嗽3月余，干咳为主，家长自诉无喘息；
- 咳嗽有明显时间节律，主要发生在凌晨3-4点；
- 剧烈跑动或大哭后可诱发干咳；
- 就诊时听诊听到呼气相哮鸣音；
- 无明显感染征象，抗生素治疗无效；
- 无进食过程中出现呛咳病史；
- 有提示过敏性鼻炎的相关症状和体征；
- 外周血嗜酸性粒细胞百分比增高（11%）；
- 同胞哥哥有提示咳嗽变异性哮喘的病史。
本推文的上半部分我们强调，反复咳嗽和喘息是儿童期常见症状，其病因多种多样，可见于多种呼吸道疾病甚至非呼吸道疾病，如呼吸道感染（如病毒、支原体、细菌、真菌、结核分枝杆菌等病原体感染）、支气管哮喘、气道异物吸入、呼吸道或心血管解剖结构异常、胃-食管反流性疾病等。但儿童反复咳嗽或咳嗽伴喘息，如果具有以下临床特征，通常提示哮喘的诊断：
- 诱因多样性：除了感冒时咳嗽，非感冒期间当剧烈运动、大叫、大笑、哭闹、进食甜的或冷冻食物饮料、气候变化，可诱发咳嗽和/或喘息发作；
- 反复发作性：咳嗽时好时坏，迁延不愈，当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重；
- 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；
- 季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；
- 可逆性：咳嗽发作时，使用抗哮喘药物治疗有效（如雾化吸入布地奈德、特布他林、沙丁胺醇、爱全乐，口服顺尔宁等），停药后症状反复。
依据上述总结的本例宝宝的临床特点，患儿2岁后起病，本次起病前无反复咳喘、呼吸困难等征象，体格发育良好，因此先天性呼吸道或心血管解剖结构异常可能性不大。另外，咳嗽以干咳为主，无反复发热，无进食过程中呛咳史，听诊双肺呼吸音对称，未闻及湿罗音，多种抗生素治疗无效，因此，呼吸道感染性疾病和气道异物吸入的可能性也不大。
初步排除了先天性呼吸道或心血管解剖结构异常、呼吸道感染性疾病和气道异物吸入等疾病，结合宝宝的咳嗽症状具有明确的诱因多样性、反复发作性、时间节律性等哮喘特征，同时存在提示过敏性鼻炎的相关症状和体征，外周血嗜酸性粒细胞百分比增高，同胞哥哥有提示咳嗽变异性哮喘的病史，因此，本例宝宝应首先考虑的诊断是“支气管哮喘”。
本例宝宝的哮喘诊断也存在值得商榷的地方，家长自诉宝宝以咳嗽为主要症状，无喘息，“只咳不喘”应诊断为“咳嗽变异性哮喘”，但就诊时听诊可听到明确呼气相哮鸣音，提示存在呼气气流受限（阻塞），因此初步诊断为“支气管哮喘”。
另外，宝宝同时存在喷嚏、流涕、鼻塞、揉眼睛和揉鼻子，间有夜睡打鼾和张口呼吸，鼻粘膜苍白，双侧下鼻甲肿胀等提示过敏性鼻炎的症状和特征，因此，考虑宝宝同时患有“过敏性（变应性）鼻炎”。
02
要明确诊断，需要进一步获得哪些主要诊断依据？
支气管哮喘的诊断主要依据症状体征特点和肺功能检查证实存在可变的呼气气流受限。证实存在可变的呼气气流受限的方法：
（1）支气管舒张试验阳性；
（2）抗炎治疗后肺通气功能明显改善；
（3）支气管激发试验阳性；
（4）呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。符合上述任何1项即可证实存在可变的呼气气流受限（具体评估方法见：《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》要点及解读（一）：https://mp.weixin.qq.com/s/BeXSnuIKoOWMVUct2Z9sqQ）。
学龄前儿童通常难以进行用力肺通气功能检查，所以无法获得可变呼气气流受限的客观诊断依据，哮喘诊断主要依据症状特征特点、是否存在哮喘发生危险因素以及对哮喘药物的治疗反应进行综合评估。对哮喘药物的治疗反应可分为2个层面来评估：
- 如果就诊时有哮鸣音和/或其他气流阻塞的体征（呼吸音减弱、呼气相延长、低氧血症、辅助呼吸肌动用等），可予吸入速效支气管舒张剂（中重度发作者可同时口服糖皮质激素）治疗，如果治疗后哮鸣音等气流阻塞体征明显改善或消失，证实患儿存在可逆的气流阻塞，可作为明确哮喘诊断的主要依据。
- 规律使用哮喘控制药物进行试验性治疗4-8周，症状明显改善或完全缓解，是明确哮喘诊断的主要依据。
本例宝宝症状特征提示哮喘，就诊时听诊闻及呼气相哮鸣音，因此，要进一步明确哮喘诊断的主要方法和依据是予以吸入速效支气管舒张剂治疗，评估治疗反应。我们给宝宝进行了雾化吸入博利康尼2.5mg+爱全乐250ug+普米克1mg，雾化吸入后15分钟再次听诊，肺部哮鸣音消失，证实宝宝存在可逆的气流阻塞。
吸入过敏原致敏是儿童哮喘发生发展的主要危险因素，因此，本例宝宝建议进行过敏原检测，如果检测结果显示吸入过敏原致敏，则增加哮喘诊断的可能性，同时也可以明确过敏性鼻炎的诊断，也有助于给宝宝制定过敏原回避措施。
有条件的单位也可以进行呼出气一氧化氮（FeNO）水平检测，具有反复咳嗽、喘息等症状的患儿，FeNO明显增高，也增加支气管哮喘诊断的可能性，并可作为动态评价哮喘控制药物治疗效应指标之一。
目前患儿治疗方案和随访情况：
- 建议生理海盐水鼻*剂喷**洗鼻，保持鼻腔清洁通畅；
- 口服顺尔宁，4mg，每晚1次，1周；
- 雾化吸入：布地奈德2ml/1mg+博利康尼1ml/2.5mg+爱全乐1ml/250ug，早晚1次，1周。2次雾化间歇期如果出现剧烈咳嗽或喘息发作，可临时增加雾化吸入1次，剂量如前。如果出现严重喘息发作，增加雾化吸入1次后症状无明显缓解，可间隔20分钟再雾化1次，如1小时内连续雾化3次咳喘症状无改善或症状缓解维持时间短于4小时， 建议急诊看诊；
上述治疗1周后复诊，患儿咳嗽症状缓解，肺部听诊未闻及干湿性罗音，继续生理海盐水鼻*剂喷**洗鼻，口服顺尔宁治疗。雾化吸入方案调整为：布地奈德1ml/0.5mg+生理盐水2ml，早晚1次，4周。嘱4周后复诊。
目前患儿启动哮喘控制药物规范治疗已3周，病情稳定，无咳嗽和喘息发作。启动哮喘控制药物规范治疗后咳嗽症状缓解，可进一步明确“支气管哮喘”的诊断。
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