2023 年 4 月 18 日 12 时 50 分，北京市丰台区靛厂新村 291 号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成 29 人死亡、42 人受伤， 直接经济损失 3831.82 万元。
4 月 21 日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作, 国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立，由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。同时，邀请中央纪委国家监委开展相关审查调查工作。
调查认定，北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方*党**委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。
事故基本情况
⑴医院建筑情况
北京长峰医院主体建筑为东门诊住院楼（以下简称东楼）及南配楼、西门诊住院楼（以下简称西楼），东、西楼七层之间建有连廊，南侧另有互联网医院、CT 室、核磁共振室、氧气房、配电室等建筑。起火建筑为东楼及南配楼。
⑵起火建筑基本情况
东楼主体自东向西呈‘倒Z’型，东西长 55.3 米，南北宽 18.8米，高 23.7 米，建筑面积 5726.42 平方米，分东区、西区两部分，两区层高不一致，通过斜坡通道连接。东区地上六层（楼层标号为一、二、三、五、七、八），每层设有一条通道（长 21.7米、宽 1.4 米，以下简称北通道）；西区地下一层、地上八层（楼层标号为一、二、三、五、六、七、八、九），每层设有一条通道（长 38.6 米、宽 1.4 米，以下简称南通道）；南北通道通过楼层中部楼梯间连通。（见图 1、图 2）
图1 起火建筑结构示意图（北向南）
图2 起火建筑剖面示意图（南向北）
南配楼共三层，建筑面积 999.33 平方米。南配楼一层与东4楼东区一层相互贯通为门诊区，二层为 PCR 实验室（基因扩增实验室），三层通过无障碍坡道与东楼西区五层、六层和东区五层连通，为 ICU（重症加强护理病房）改造工程施工现场。（见图 3）
图3 建筑起火东楼西区五层、东区三层及南配楼三层ICU剖面图
⑶起火建筑租赁及消防审核验收情况
2012 年 4 月，长峰医院公司租赁东楼及院落，按照合同约定负责租赁区域内的治安消防等工作，实际由北京长峰医院使用。
2012 年 6 月，东楼内部装修工程通过原丰台区公安消防支队消防设计审核 [1]，11 月通过原丰台区公安消防支队消防验收 [2]。
⑷起火建筑消防安全情况
北京长峰医院消防控制室设置在东楼一层。东楼通道墙面装5修采用大芯板 [3]（刷防火涂料），楼内设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统。消防用电设备未采用专用的供电回路。
2021 年至 2023 年，长峰医院公司委托第三方消防技术服务机构对北京长峰医院东楼消防设施进行 3 次年度检测，结论均为不合格。其中，2023 年检测报告由第三方消防技术服务机构上传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”，显示“消防应急照明和疏散指示系统、消防给水、消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统等存在不合格项，综合结论为不合格”。
⑸事故发生经过
2023 年 4 月 17 日，净化门安装作业人员冯大文、韩勇敢、梁升飞到达施工现场安装净化门；中源信诚公司员工张伟鹏通知自流平地面作业人员于 4 月 18 日进场施工。
4 月 18 日 7 时 04 分，自流平地面作业人员孙启学、李志高、宋守业到达施工现场。7 时 21 分，净化门安装作业人员冯大文等 3 人返回施工现场继续安装净化门。9 时 19 分，孙启学等 3人将环氧树脂底涂材料的主剂及固化剂混合后开始用扫帚涂刷地面。12 时 23 分许，李志高将残留的环氧树脂底涂材料扫出 ICU西北门口外。12 时 33 分，孙启学等 3 人完成作业离场。12 时47 分，韩勇敢使用角磨机切割修整金属净化板墙板，梁升飞安装门框，未办理动火审批手续，无动火监护人进行现场监护。
12 时 50 分，施工现场发生爆燃形成 3 处火点，梁升飞等 3人相继跑出。12 时 50 分至 12 时 53 分，梁升飞两次返回现场使用灭火器扑灭了两处火点，随后关闭角磨机并离开，但未发现西北门外坡道下方堆放的可燃物起火。
监控视频显示，12 时50 分，坡道下方可燃物燃烧产生的高温烟气通过坡道进入北通道五层、南通道六层并水平蔓延。12 时56 分许，坡道下方明火相继引燃坡道附近及北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料，并产生高温烟气。之后，北通道五层烟气沿东侧楼梯间蔓延至北通道七层、八层；南通道六层烟气通过管道竖井和西侧楼梯间蔓延至南通道七层、八层。
⑹事故现场情况
经现场勘验，ICU 改造工程施工现场通风不畅，净化板外覆塑料膜均有受高温作用熔化收缩现象，西北门附近净化板过火严重，房间内用于涂刷的扫帚表面炭化。施工现场内部门框上有切割痕迹，附近地面发现一把连接移动插座的角磨机，移动插座电源引自西北门外临时配电箱。配电箱底部有纸箱燃烧残片，坡道下方堆放的可燃物燃烧充分，坡道金属构件变形变色严重，呈现出火势由此处向外蔓延的特征。（见图 5、图 6）
图5 坡道下方可燃物、墙面木质装修被烧毁（由东向西）
图6 配电箱底部可燃物被烧毁（由西向东）
图7 北通道五层墙面过后情况（由东向西）
图8 南通道六层墙面过火情况（由东向西）
东楼北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料整体过火，吊顶轻钢龙骨变形、石膏板全部脱落；南通道六层内部分房间和管道竖井观察口木门过火、破损严重。（见图 7、图 8）
南通道七、八层部分管道竖井内未作防火封堵处理，烟熏痕迹较重。南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿。东楼自动喷水灭火系统部分喷头的玻璃球受热膨胀破裂，破裂后喷头均未洒水喷淋。
⑺事故直接原因
通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；
引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。
⑻起火原因分析
一是北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限。三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。
⑼火灾蔓延原因分析
一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。
二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内。三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。
⑽人员伤亡原因分析
未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。二是病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力。三是危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。
⑾检测鉴定情况
在施工现场水泥地面提取的样品中，均检出环氧树脂底涂材料成分。经应急管理部天津消防研究所、国家阻燃材料与制品质量检验检测中心、北京市公安司法鉴定中心检测鉴定：环氧树脂底涂材料主剂和固化剂中均检出二甲氧基甲烷、甲苯、二甲苯等挥发性物质，挥发性有机化合物含量为 394.2 克/升，混合物的引燃温度为 265℃、爆炸下限为 3.8%，具有易燃易爆特性。经上海化工院检测有限公司检测鉴定，环氧树脂底涂材料主剂为《危险化学品目录（2015 版）》中的危险化学品，序号为 2828；环氧树脂底涂材料固化剂建议按列入《危险化学品目录（2015 版）》中的危险化学品进行管理，序号为 2828。
⑿模拟实验情况
经应急管理部天津消防研究所现场测试，角磨机切割金属净化板产生的火花温度可达到 726℃，高于环氧树脂底涂材料挥发物的引燃温度。经国家阻燃材料与制品质量检验检测中心测试，角磨机切割金属净化板产生的高温火花，可引起环氧树脂底涂材料中易燃易爆挥发物与空气混合形成的爆炸性气体混合物爆燃。
应急管理部天津消防研究所根据施工现场面积、高度、环氧树脂底涂材料实际用量模拟计算，当环氧树脂底涂材料挥发 211分钟（与施工时长一致）时，高度在 95 厘米和 185 厘米处（事发时金属净化板切割作业高度范围）的气体浓度分别为 4.0%和3.8%，达到爆炸下限。
⒀其他可能因素排除
经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。未发现施工现场角磨机电机及电源线、移动插座电源线电气故障痕迹，排除电气故障引发火灾的可能。施工现场未发现香烟、打火机和烟头，结合起火前作业人员手机录制视频，排除吸烟引发火灾的可能。