作者 | 北京大学肿瘤医院放疗科·王维虎、朱向高、王*智洪**

来源 | 搜狐健康

近日，著名歌手臧天朔、表演艺术家师胜杰均因肝癌治疗无效不幸逝世。感到悲痛的同时，我们不禁对肝癌充满了畏惧之心。本文目的在于让大家能够更好地了解肝癌的发病原因、临床表现以及治疗方法，特别是充分认识放疗在肝癌中的作用。希望大众能够了解肝癌，正确的看待肝癌。

最新研究显示，我国恶性肿瘤中，肝癌发病率居第3位，死亡率居第2位。我们通常所说的肝癌是指原发性肝癌，包括肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌及混合型肝癌三种，其中肝细胞肝癌约占原发性肝癌的75-85%。肝细胞肝癌发病的主要危险因素包括乙肝病毒/丙肝病毒感染、食用黄曲霉毒素污染的食物、酗酒等。我国肝细胞肝癌发病的主要危险因素为慢性病毒感染，其中，约80%肝细胞肝癌患者合并乙肝病毒感染。

早期肝癌通常没有症状，中晚期肝癌可能会出现腹痛、腹胀、乏力、消瘦、黄疸等，但上述症状并非特异性表现，肝炎、肝硬化者也可出现类似症状。因而，肝癌患者就诊时通常表现为中晚期病变，早期病变不足15%。因此，肝癌高危人群的筛查尤为重要，建议筛查人群为：有乙肝/丙肝病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化者。筛查方式：血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行一次筛查。

肝癌的治疗主要包括手术、消融治疗、放疗、动脉栓塞治疗、全身治疗等。消融治疗主要包括射频/微波消融等；动脉栓塞治疗主要指肝动脉栓塞化疗；全身治疗主要包括索拉非尼等靶向治疗。

放疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗手段，它与手术治疗、化学治疗组成了恶性肿瘤治疗的主要手段。广义上讲，放疗包括外照射放疗、近距离放疗（如宫颈癌后装治疗）、内照射放疗（如甲状腺癌碘-131治疗）。狭义上的放疗通常指外照射放疗，根据放射源的不同，分为X线、γ线、质子、重粒子放疗等；放疗技术包括传统的二维放疗、三维适形放疗、调强放疗（IMRT）、旋转调强放疗（VMAT）、图像引导放疗（IGRT）等；放疗的分割模式分为常规分割放疗、大分割放疗、超分割放疗。肝癌的放疗通常采用调强放疗技术，能在充分控制局部肿瘤的同时更好地保护周围正常组织。根据治疗目的不同，可采用大分割体部立体定向放疗（SBRT），或者常规分割IMRT治疗。

放疗在肝癌的治疗中占有重要地位。从放射生物学角度讲，肝细胞肝癌对射线敏感，其敏感性与低分化鳞状细胞癌相似，放疗为通过破坏肿瘤细胞DNA，使肿瘤细胞失去增殖能力，从而使肿瘤逐渐凋亡。因此，放疗的疗效通常表现为肿瘤生长停止、逐渐缩小直至消失。放疗在肝癌中的应用主要包括：1）小肝癌（病变<5cm）的SBRT治疗；2）可手术肝癌术后辅助放疗；3）不可手术肝癌，通过放疗联合肝动脉栓塞化疗（TACE）提高疗效等。

SBRT是不可手术小肝癌患者的根治性治疗选择：

2018年国际放疗专业期刊发表了关于早期肝癌SBRT的综述性文章，纳入分析721个病灶（642名患者），结果显示，原发性肝癌SBRT治疗后3年局部控制率高达86%。研究也显示小肝癌不宜手术切除者，SBRT与射频消融一样，可作为不能手术的肝癌的替代治疗手段。2016年JCO（临床肿瘤学杂志）报道显示，224例早期肝癌分别接受射频消融（RFA）或者立体定向放疗（SBRT），结果显示，2年局部控制率分别为RFA 80%，SBRT 84%。且随着肿瘤体积增大，RFA治疗后局部复发风险逐渐提高，而SBRT无明显改变。对于＞2cm的肝癌，SBRT的局部控制率明显优于RFA（图1）。

图1 SBRT治疗前后病灶变化明显（病灶如箭头所示，SBRT后肿瘤完全消失）。

可手术肝癌患者术后辅助放疗可以进一步提高疗效

手术是早期肝癌的首选治疗，手术能否完全切除以及手术切缘的宽窄与预后密切相关。术后标本病理显示，21-57%的患者即使行根治手术，术后仍存在微血管受侵，且微血管受侵患者的复发转移风险较高。北京大学肿瘤医院王维虎教授团队研究显示，微血管受侵患者，术后放疗可以进一步提高患者生存。对于切缘不充分患者，术后放疗同样可以提高疗效。该研究组纳入2007-2011年肝癌患者181例，其中切缘不充分（＜1cm）患者116例，接受术后放疗者33例，未接受辅助放疗者83例，根治手术患者65例。结果显示，切缘不充分手术 +术后辅助放疗患者的局部无进展生存、总生存与根治手术患者相似。也就是原发性肝癌接受切缘不充分手术后，进一步放疗可以达到与根治手术相似的疗效。

不可手术中晚期肝癌患者放疗联合肝动脉栓塞化疗（TACE）可提高疗效

肝动脉栓塞治疗是不可手术中晚期肝癌的重要治疗手段，据报道TACE治疗疗效优于支持治疗，6个月客观有效率约35%-39%。但是，由于肝细胞肝癌具有肝动脉和门静脉的双重血供的特点，仅仅动脉栓塞化疗难以完全根治肝细胞肝癌，2年生存率约31-63%。北京大学肿瘤医院王维虎教授团队研究显示，TACE术后联合放疗，客观有效率高达80%（如图2）。2015年，一项关于TACE联合放疗对比单纯TACE的系统回顾性荟萃分析纳入了25个临床研究，共包括2577例肝癌患者。研究显示，在肿瘤治疗有效率和1、2、3、4、5年生存率方面，TACE+放疗较单纯TACE有明显优势。不可手术的晚期肝癌总体治疗疗效不佳，对局限于肝内的肝癌，接受介入栓塞化疗后仍有肿瘤残存，放疗可以提高疗效，进一步延长患者生存期。

图2 放疗联合TACE治疗后核磁共振显示：肝癌明显缩小，放疗前肿瘤大小9.7cm（左图），放疗后1月

原发性肝癌在就诊时，瘤栓发生率高达10%~40%，这部分患者缺乏有效的治疗手段，对症支持治疗后中位生存只有2-4月，但近年研究显示，放疗对瘤栓的有效率>50%。通过包括放疗与TACE等在内的综合治疗后，中位生存时间可达到12月左右（如图3）。即便是有骨转移、肾上腺转移患者，行放疗后疼痛缓解率也高达80%。

图3 核磁共振显示：放疗前门脉左支瘤栓3.8x6.6cm（左图），放疗后2月瘤栓消失（右图）。

随着放疗技术的不断进步，放疗在肝癌的治疗中必将扮演越来越重要的角色，充分认识放疗在肝癌治疗中的价值，从而让放疗为肝癌患者助力，放疗不仅可以提高肝癌患者的生活质量，还能进一步提高生存率。

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