本期案例系胃癌术后第9日发生腹壁切口裂开，医方对于胃液、腹腔引流液观察不仔细，腹壁切口裂开原因分析不充分，导致延误十二指肠残端瘘诊断与处置。
案号：（2015）宁少民终字第110号
关键词：普外科 腹壁切口裂开 十二指肠残端瘘
裁判结果：A医院赔偿患方70%损失，计817012.87元
案情简介：患者2014年2月25日至A医院门诊就诊，胃镜检查示：胃溃疡伴出血，即入消化科住院治疗。病理示：胃窦部腺癌。转普外科治疗。3月2日在全麻下行近端胃空肠Roux-en-Y吻合术。
3月6日胃肠减压引流920ml,3月7日停止胃肠减压，借用胃管行空肠营养。3月7日左侧腹腔引流淡黄色液体10ml，右侧腹腔引流淡黄色液体180ml。3月9日左侧腹腔引流清亮的血浆样液体，右侧腹腔引流咖啡色粘稠液体。3月10日拔除胃管，进食少量流质，下午出现腹部不适，切口下段见淡血性渗出。
3月11日手术切口中段裂开4cm，急查腹部CT示：胃高度扩张，切口全层裂开，小肠疝入切口内。3月12日全麻下行腹壁切口裂开缝合术，其后患者出现持续高热，于3月17日转院至B医院处治疗。
3月17日23:00患者入住B医院重症医学科，入院诊断：1、胃癌根治术后、切口裂开、十二指肠残端瘘、腹腔感染、胃瘫；2、肺部感染。入院查体示：右肝下及左膈下引流管在位，右侧引出脓性分泌物，左侧引出淡红色血性液体。入院后予以引流管生理盐水冲洗、抗感染及机械通气治疗。4月10日11:57患者心率下降继而心搏停止、血压测不出，予以心外按压，12:30恢复自主心率，但血压难以维持，办理自动出院。当日,患者死亡。
2014年5月20日患方诉至南京市鼓楼区人民法院。受法院委托，南京医学会组织医疗损害鉴定，出具医损鉴2014[080]号医疗损害鉴定书。鉴定意见认定A医院医疗行为存在过错，与患者病情加重并最终死亡有因果关系，原因力为次要因素。患方对此鉴定意见不予认可，申请重新鉴定。受法院委托，江苏省医学会组织医疗损害鉴定，出具医损鉴2014[299]号医疗损害鉴定书。鉴定意见认定A医院医疗行为存在过错，与患者病情加重并最终死亡有因果关系，原因力为主要因素。
2015年7月28日，南京市鼓楼区人民法院依法作出判决。
A医院不服一审判决，提起上诉。2015年12月21日，南京市中级人民法院作出判决，依法维持原判。
医疗不足：
1、患者术后胃肠减压引流量渐减，3月6日胃肠减压引流920ml，医方未予重视。
2、3月9日患者左侧腹腔引流清亮的血浆样液体，右侧腹腔引流咖啡色粘稠液体，医方未予调整引流管方向、未行引流液培养、未查腹部CT，存在过错。
3、Roux-en-Y吻合术后，借用胃管行肠内营养，胃内容增加导致十二指肠残端压力增高。
4、术后第7日患者出现腹痛、弛张热，证明患者发生腹腔感染，医方未仔细分析感染源。
5、二次手术采取全麻方式，加重患者肺部感染。
经验教训：
胃癌术后，胃肠减压的运用，胃液颜色、性质及量的观察、引流管的安置、引流液的观察，有助于分析患者病情。本案中，患者胃肠减压引流量渐渐减少后再增多，医方对于胃肠减压引流量的变化未予重视。未考虑Roux-en-Y吻合术式下，借用胃管行肠内营养，对十二指肠残端的影响。发现腹壁切口裂开后，未结合腹腔引流液变化、体温变化仔细分析原因，武断认为系患者剧烈咳嗽所致。
本案中，医方若能仔细观察病情，统筹考虑，应当能够早期发现十二指肠残端瘘、正确处置腹壁切口裂开，避免不良转归的发生。
