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《读心有术》心电图判读
168期
题干
21岁年轻女性，有家族性扩张型心肌病，因在普拉提运动时出现严重的呼吸困难就诊于当地急诊。她主诉最近几天晚上平卧睡眠时出现轻度呼吸困难。查体：坐位，心率140次/分，心肺查体提示颈静脉压力14mmHg，波形呈单向波，双肺底可及湿罗音，S3奔马律出现，其他体格检查未见显著异常。心电图检查如下（24A），后护士发现她心率和QRS波形发生变化，再次行心电图检查（24B）。
问题：心电图有哪些发现？如何解释护士发现的波形变化？
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答案
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诊断：ECG 24A--房扑2:1下传，肢导低电压；ECG24B--房扑3:2下传合并文氏现象（莫氏I型二度房室传导阻滞），频率相关的右束支传导阻滞，肢导低电压。
解析： ECG24A--节律规整，频率140次/分，QRS波时限正常（0.10s），形态正常，电轴正常，在0°-90°（I、aVF导联QRS波直立）。QT/QTc间期正常（300/460ms，校正了增宽的QRS波后为280/430ms）。肢体导联低电压（所有肢体导联振幅均小于5mm）。
II、III、aVF导联心房波明显，QRS波前方有一负向波；QRS波后方可见另一个房波埋藏于ST段，类似T波。这个房波的形态和QRS波前的房波一致，并规律出现。心房节律规整，为280次/分，诊断心房扑动，2:1房室传导。此外，在V1导联也可看到两个房扑波，一个位于QRS波前，重叠于QRS波的起始部，形成增宽的R波，第二个跟随于QRS波后，类似T波。
ECG24B--心电图呈规律的不规则心律，长短RR间期交替出现，心搏成组。可以看到心房波，V1导联明显。心房节律规整，频率280次/分，心房波的频率、形态与ECG24A一致。考虑心房扑动合并房室不定比传导。
在长RR间期后，房扑波和QRS波之间的间期缩短（PR间期）（↑），在下一个QRS波前又延长，而第3个房扑波不能下传。这是3:2的文氏现象，反复出现，表现为成组的心搏。长RR间期后的QRS波形态与ECG24A一致，然而短RR间歇后的QRS波与其形态不一样，表现为在V1、V2导联（←）的高R波和I、V5-V6导联（→）的宽S波。QRS波时限轻度延长（0.12s）并且呈右束支阻滞形态，考虑频率相关的束支阻滞。因此诊断为房扑3:2文氏传导和频率相关性右束支传导阻滞。
文氏阻滞是由于房室结递减传导，心率快时房室结传导逐渐延缓，PR间期逐渐延长。文氏传导在窦律下更常见，但房速、房扑等房性心律失常时也可出现，这些心律失常时也有快速的房室结激动。当出现这些心律失常时，激动传导到心室依赖房室结的传导，与窦性心律下是相似的。（翻译：首都医科大学附属北京潞河医院 何树楠）
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