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松山医案
01患者基本信息
张婆婆，女，73岁，四川省成都市人，身高159 公分，体重60公斤，体表面积：1.585平方米。
2018年3月确诊为“急性白血病”，至今（2021 年6月底）生存期已3年有余，患者同时患有高血压病、糖尿病、心房纤颤、慢性心衰等多种伴随终生的合并疾病，甚至某些合并疾病在特定情况下会发生危及生命的突发意外。目前，张婆婆的急性白血病并没有治愈，但是对于一个还有多种疾病缠身的73 岁老人而言，已经算是生存的奇迹了，因为按照通常的规律和认识，不进行规范、标准的化疗，老年患者的生存期通常只有几个月，如果其间发生严重的并发症如心衰、重症感染、肝肾功能损伤、脑出血等，则生存机率更小、意外发生概率大增，总的生存时间就是一人常规治疗难以逾越的天堑。
病历证明
患者及其家属到过本地成都市著名公立三甲医院咨询过，在看了张婆婆的资料和评估后，所有的回答都是：如果不作化疗，生存期很短，或许3个月左右，造血干细胞移植（俗称骨髓移植）成功的的可能几乎没有；化疗的效果不理想且花费巨大，第一个疗程的化疗也有发生生命意外的可能性，毕竟年龄太大；将面临心肝肾以及胃肠道功能的损伤甚至严重损伤，恶心呕吐、脱发、颅内出血、持续高热会成为常态，存活机率不大。怎么说呢，所有的指向都是不化疗不行，化疗了也不行，还劳命伤财、生活质量差。
综合考虑分析后，张婆婆和家属担心过不了化疗这一关，白血病没有治好反而被化疗死了。于是决定到成都中医药大学附属医院血液科，看看这里有没有什么特殊方法。
目前生存期已大大超过预期，生活质量也不错，能够定期在家里生活，逢年过节也常在家享受天伦之乐。急性白血病没有根治，但能够带病生存。这到底是怎么回事，这里发生了什么，中医用了什么样的方法使张婆婆起死回生、超越了现代医学难以达到的疗效，或许还有更大的期望在后面。
02病史回顾复习
张婆婆患高血压病10余年，进而发展到了高血压心脏病阶段，即长期血压升高导致了心脏功能的降低，于是常感觉心累心慌、活动后加重的情况，平常口服降压药、控制高血压、缓解高血压心脏病的一些临床症状，病情时有反复、偶尔也会因加重而到我院的心内科住院治疗。
约3年前发病时住我院心内科发现，血液学学的重要指标（红细胞、白细胞、血小板）均下降而以白细胞减少为主，
2021-02-02免疫分型结果
但没有发现其它异常也没重视，或许当时就是之后发生血液病的初期表现。
3年前（2018年3月）开始，张婆婆又出现心脏功能差、心慌乏力活动后特别明显，查血发现白细胞更低只有1.46单位（正常值为4以上）、血色素92单位（正常110以上）、血小板77单位（正常为100以上），一查骨髓，确诊急性淋巴细胞白血病，肿瘤细胞已达86%，意思是说：100个骨髓细胞中有86个白血病细胞，西医没有什么好的办法，加上害怕过不了化疗这一关，就转治于成都中医药大学附属医院血液科。
03中西医结合治疗
2018年3月确诊后，在我科制定了减低剂量、酌情微化疗的策略，并与中药配合予以治疗：不完全放弃化疗的虽有毒性但亦有治疗作用的疗效，给予能够耐受、损伤较小的小剂量化疗，又不完全单纯靠打击力度不够的中药但却有扶助正气、扶正祛邪以抗肿瘤的作用，这两者的配合就好比吃饭得要吃菜、吃菜不可废弃吃饭，其道理是差不多的，也就是说两者实际上是兼而有之、各有价值和各有所用的道理，这就是在危重疾病、难治性疾病治疗中的单纯中医与单纯西医不可取、单纯中医与单纯西医配合的基本道理，脱离了这个辩证思维和客观实际，疗效、生存、性价比都会大打折扣。
2021-06住院记录
在2018年3月至2020年4月期间，作为省级中医院的我科，同样参照了国际诊疗规范和标准，实施并顺利走完了 11次左右的基于老年人耐受性和生存优化的联合化疗方案并随病情和每次化疗而进行了适时的剂量调整与加减化裁，这与中药治疗需要根据各人配方、适时进行中药的加减化裁的方法与道理都是相同的。患者能够耐受就在监没各项指标、观察患者病情变化的前提下适当增加剂量，可以通过增加每日剂量、缩短用药的间隔等多种方法，也因此从来没有中断并坚持住院期间的全程中药治疗与管理，这与通常人们以为的中药难以治疗白血病、中药只是调理脾胃食欲、中药只能是西药的配角的理解与认识完全大相径庭。
常规危急重症比如对高热感染、重要的心肝肾功能损伤都在规范的西医诊疗中以予以治疗，当感染发生而有了西医治疗指征时，微剂量、低剂量化疗也让患者难以承受，常会出现胃肠道反应、恶心呕吐腹胀腹泻，会联合必要的西药辅助、中药健脾益胃行气导滞予以胃肠功能的调节与改善，这就是真正意义上的中药与西药的配合：
1、2018-03-15至09-29 4次化疗：2次DVP 2次CVDP方案均为减量方案，在我科期间发生多次肺部细菌、真菌感染，因心功能差而发作数次持续性心房纤颤，均在我科住院医生规范治疗下控制了病情和并发症，使病情能够转危为安。
2、2018-12-13，于化疗中发生过一次严重而频繁的心房纤颤，进一步降低了化疗的力度，在之前较低的化疗方案基础上再次撤掉了常规使用的环磷酰胺，把三药方案调整为两药方案，癌细胞仍在60%~70%。
化疗经过
3、2019-03-06，在没有再发生心房纤颤的基础上恢复了三药方案，2019-05-06的骨髓检查中发现，白血病细胞由之前的 1.5%的完全缓解水平，非常难得，而且是在多种严重并发症、心功能极差、感染极重、年龄较高的不利情况下取得的，说明小剂量化疗对于老年患者有其优越性，中药的扶正起到了关键的效果，如此中医与西医配合，才取得了低成本、低损伤、高性价比的治疗效果，与大剂量、标准剂量、连续高强度化疗所取得的骨髓完全缓解有很大不同，同样的缓解状态，当然是打击轻、受损伤的患者的获益更大、长期生存的有利条件更多，更增加了提高老年白血病骨髓缓解、长期治疗、长期生存的机率。
4、2019-05-095次VLP方案的减量化疗，每次化疗前进行一次骨髓检查均为完全缓解。说明诊断明确基础上的标准化疗方案的调整、减量同样能够实现骨髓的完全缓解和生存期的延长，中医医院的血液科同样可以在诊断明确基础上的个体化的化疗方案的实施，成为中医院能够提高白血病化疗效果、降低化疗副反应的有力*器武**和重要手段，为老年体弱患者、难治易发患者的更好生存提高了有益的思路和长期生存的真实案例。
化疗经过
5、由于张婆婆的心脏功能越来越不好，药物对心脏的损伤、危害的风险加大，所以无法实现定期化疗在距离上次化疗后三个月的 来院复查，结果骨髓复发、肿瘤细胞达71. 5%，或许身体条件有关、或许与本病容易复发有关。
从2020-08-06至2021-04-14继续维持进行了2次VPL方案、4次VP方案化疗，但未能缓解。之后，开始采取偏重中医药的辨证用药、小剂量的化疗予抵抗性治疗，由于单纯的微化疗是很难实现病情的长期获益的，那么保护免疫、延缓进展、维持病情稳定就成了主要的防治策略，一是基于肿瘤细胞无法断根，二是基于身体条件的不断下降。
2021-06-02本次入院前血常规
事实证明，此阶段的总体治疗策略是符合张婆婆身体条件的方案，虽然病情一直处于白血病的状态，但是从病情复发的2020-07-31复发至现今天的2021年7月上旬已近一年，仍然平安地生活，多数时间是在家生活，当血细胞开始下降时、发生了感染发烧时，就到我科住院治疗以增加疾病控制力度，竟然同样取得了在老年白血病在复发状态下的较好的生存和病情稳定，这是常规西医的单纯治疗、常规门诊中药单纯治疗无法实现的效果，也是对于难以控制和治愈的白血病患者不以治愈为目的，以生存质量和生存期为追求目标的最好案例。目前，患者仍然在观察治疗中，争取实现更好的治疗预期。
2021-05-05化疗间期血常规
2019-2021微残结果
2021-06-07骨穿涂片结果
04分析总结
1 、急性白血病这样的血液肿瘤性疾病的治疗，与实体肿瘤有全身化疗（包括靶向治疗）、手术切除、肿瘤局部放疗三种手段为主有所不同，主要是全身化疗（包括靶向治疗）、造血干细胞移植两种手段为主要治疗方法，造血干细胞移植通常以六十岁为分水岭：即以前可以考虑而60岁以后多不考虑。
但近年来，60岁以上老年人的移植年龄有提高之趋势，一方面是化疗对于老年人的效果很多都不好，那是一种需要强大身体条件、对化疗毒性有极大耐受性的治疗手段，二是对于年龄大的老年人的化疗不好通过移植以增加生存机率和效果的另一种努力和尝试而已，并不代表年龄大的患者的治疗获得了突破，老年人的移植预期和效果还没有到评判和认可的程度。相反，我个人倒认为提高老年移植年龄、扩大移植人群有刻意增加移植人群数量的意图，其价值还需要进一步考证，我个人是不建议老年人走移植之路的，其性价比或许更差、风险或许来临更快、治疗经济性或许更差。
2、成都中医药大学附属医院血液科的血液肿瘤患者主体人群，基本就是以中老年、特别是老年人为主，这部分人群基本是不耐受化疗、化疗效果差、生存期不长的患者人群，这部分人群通常也在三甲西医院咨询或者治疗过，得到的信息和治疗效果都是不理想，或者很快进入难以耐治疗状态，或者前期的化疗很快让患者失去抵抗能力而发生严重的、难以恢复的感染状态，或者化疗后迟迟不能恢复而根本不能进入下一步化疗周期，于是老年急性白血病的化疗能够实施理想的、标准的化疗的可能性较年轻人、青壮年小得多，效果也差得多，但治疗的经济花费同样很沉重，其中大部分经济费用都花在了并非急性白血病本病的治疗，而是花在对化疗产生的严重毒副作用的抢救，对重症感染的抢救，对严重合并症如大出血、肠出血、痔疮肛瘘、心力衰竭、肝肾损伤甚至衰竭的抢救，而白血病本病的治疗有时常常无暇顾及，真是得不丧失，还不如不用药，但不用药又不行，那我科采取的更适合于老年人的化疗
3、我们知道，一颗树上长出一个包块，人们是把包块挖掉来应对，还是并不过分干预呢，或者我们可以在局部支撑一支木杆以防止树枝的折断或者无力承重，这个道理告诉我们，有时局部的病变或许可以与之共存、与之共生，这样或许比人为的干预、人为的挖掉包块、异物、肿瘤更能使这颗树活得更久、更能生存下去。这不是我们认为的，对于难以治疗愈、身体条件不允许的老年人，更强调评估之后给予化疗与中药联合的策略。单一的化疗不过是单条腿走路，如果能够同时、早期中药扶正治疗，让身体不至于化疗打击下快速垮掉，也就让身体自身的免疫能够与化疗、中药共同对付肿瘤，这实际上是三方的合力。否则，单一化疗进攻肿瘤、进攻人体免疫和损伤正气，又没有中药的帮助，那对于老年人来说，失去的可不仅仅是没有中医治疗，而是野蛮进攻、野蛮治疗、过度治疗、单一治疗给老年人带来的重大创伤，再加上策略单一、思路单一、不顾自身客观条件，老年人的总体治疗效果差的劣势更为明显，把本可能有更好疗效、更久生存、更经济治疗方案的相对好牌，给完全打，单一的化疗对于老年人弊大于利。
4、张婆婆73岁了，前期的治疗还是非常成功的，不仅控制了病情、阻止了急性白血病的突进式发展，甚至一度在一年前还出现了完全缓解，这一化疗终极治疗目标的实现，正是所有血液科医生、患者及家属所追求的，居然在我科针对老年人的治疗策略下得以实现，而代价、副作用、经济性都还比较理想，患者的痛苦程度、治疗难度也较单一狂轰烂炸式化疗更让人接受，治疗上也更有优越性，这是很多老年人通过单一化疗难以实现的效果。我们建议中老年急性白血病这样的肿瘤性疾病患者，包括多发性骨髓瘤、不能治愈的骨髓增生异常综合征患者都要在充分评估了解单一经疗的严重后果后，再决定是走单一化疗之路，还是综合化疗加中药的治疗策略。否则，当化疗把人体的机体打垮了、身体条件虚弱怠尽了才转而求治中医，也基本是难以回天，或者极大极大地增加了治疗难度。
张婆婆本次入院的治疗是急性白血病并未治愈、并示缓解情况下的合并症的发生，近期在院外发生了肺吕感染细菌、肺部真菌感染，以后急性白病引起的严重贫血、血小板减少，通过入院后的西药抗感染治疗、输血治疗、对抗血小板减少等一系列规范西医的治疗，相应的并发症逐步得以控制，病情趋于稳定，为进一步小剂量化疗打下了基础，使得我们能够继续实施我们的“中药西药的联合治疗，争取能够再一次骨髓缓解，提高生活质量、延长生存期，这实际上就是我科一直主张的策略，如何让老年人活得更好、活得更久，需要在不同老年的评估中得出适合于不同个体的具体治疗剂量，而不是一味的标准式、刻板式用药，这并非规范而是刻舟求剑式的治疗，对于中老年人、体弱多病者并不合适。
5、总结：通过对张婆婆这种老年急性白血病的优于单纯西药的治疗效量和生存期的延长的探索性中西医结合治疗思路的探索，找到一条符合老年白血病、难以治愈的白血病、体弱多病的白血病患者一条优于常规治疗、标准西医治疗之路，实现更好的生存、更久的生存，给广大患者及家属、给不了解中医的西医大夫某种治疗的启示：医生的职业是救死扶伤，对此的理解应该包含几方面的认识：其一，完全治愈实重归工作和生活是最为理想的状态，但并不是每个急性白血病的患者都能够实现；其二，对于难以完全缓解、难以缓解、复发难治的患者人群，治疗目标只能退而求其次，追求延长生存期、提高生活质量、减轻治疗痛苦、降低治疗费用；其三，探索实现肿瘤细胞、人体正常机体的和平共处、井水不犯河水的理想格局。肿瘤、人体都要留有各自生存的空间，而不是放弃治疗的消极等待，也不是狂轰烂炸的标准野蛮化疗以致于尽早同归于尽。常规思路基础上的变通之法，或许更适合于老年或者体弱多病的急性白血病患者的治疗，如此才有可能使老年患者活得更久、活得更好、活得更有尊严。