心力衰竭（HF）是多种原因导致心脏结构和/或功能异常，使心室收缩和/舒张功能发生障碍。
CKD患者最常见的并发症即心血管疾病。 肾脏与心脏相互作用， 共同维持血流动力学、血管张力和血容量的稳定，其中一种器官的功能障碍通常导致另一个器官功能下降。
CKD合并心衰存在发病率高、死亡率高、住院费用高的特点。 因此对CKD合并心力衰竭进行早期、规范的诊疗对于提高CKD患者生存率、改善预后息息相关。
我国一项多中心、大样本队列研究结果显示，我国CKD合并心力衰竭比例达到27.7%,其中原发病以糖尿病肾病为主，占37%， 其次为高血压肾病，占35%。
国外有研究表明，心衰的累积发生率率随CKD严重程度和患病时间的进展而升高， 血液透析患者约有44%都合并心力衰竭。
2016年美国肾脏病流行病学年度数据报告显示，CKD合并心衰将明显增加患者的死亡风险，仅为CKD或仅为HF的患者，两年生存率为93%， 而在CKD合并HF的患者中仅为76%。
2019年KDIGO会议共识指出， CKD合并心衰患病率在17%~21%， 且随着CKD严重程度的升高，HF患病率升高。
CKD与HF在病理生理上相互促进，了解两者的相互影响对于疾病的预防、诊断和治疗有关键作用。近年发现， 心外膜脂肪在HFpEF的发病机制中起到重要作用。
在健康状态下，心外膜与心肌有着通畅的微循环，而CKD患者体内慢性炎症状态持续存在，心外膜组织脂肪生成紊乱， 分泌促炎症的细胞因子。
或由于肥胖导致心外膜脂肪持续堆积， 使间充质干细胞迁移转化， 局部分泌促炎症的脂肪细胞因子，最终导致心房和心室组织的炎症和纤维化，加速冠脉粥样硬化和心房功能不全，导致HFpEF。
氧化应激是体内氧化与抗氧化过程的平衡被打乱， 大量活性氧物质蓄积，激活部分信号通路，对细胞产生毒性作用从而导致一系列损伤的病理生理过程。
慢性系统性炎症状态下，血浆白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肿瘤抑制素2（ST2）水平明显上升， 使冠脉微血管内皮产生大量活性氧物质， 诱导心肌细胞功能障碍和凋亡。
氧化应激还通过导致线粒体损伤、 内质网合成修饰功能受损、一氧化氮利用度降低、心肌细胞钙超载等一系列机制引起心肌细胞增殖、肥大和舒张功能障碍。
血管内皮功能障碍和心外膜脂肪炎症反应一样也是导致HF的重要病理生理特征， 微血管内皮具有抗炎、抗血栓和调节血管紧张度的特性。
CKD患者通过体内炎性细胞因子抑制内皮增殖， 同时产生活性氧引起血管内皮细胞氧化应激反应导致内皮损伤。
而尿毒症患者中血液透析使血管与透析膜的作用同样会引起微血管炎症反应，激活炎症因子， 导致血管僵硬和内皮功能障碍。
与普通人群相比，CKD患者中更常见的高磷、低钙、高甲状旁腺素、低活性维生素D水平导致血管钙化， 最终导致心血管事件的发生。
高磷血症引起血管平滑肌基质囊泡和凋亡小体的正常代谢，诱导血管平滑肌向成骨细胞分化，血管平滑肌细胞外基质重塑和线粒体膜电位改变都导致了氧化应激的发生， 低钙血症可能使心肌细胞功能电位延长，扰乱心肌功能。
而甲状旁腺素水平持续升高促进钙磷进一步在心肌中的沉积， 从而导致心肌和心脏瓣膜钙化，引起HF。
由于不同类型的心力衰竭病因、病理生理机制不同， 导致心脏结构与功能的改变、 各种合并症的发生也有一定程度的差异。
HFrEF的病理生理特征主要表现为心肌损伤、左室收缩功能异常导致心输出量降低。左室收缩功能降低的发病机制主要表现为心肌细胞、 细胞外基质损伤，心肌能量代谢障碍， 兴奋-收缩耦连障碍与钙转运失衡，导致心室壁应力变化。
同时三大神经激素（SNS、RAAS、NPS）异常激活，引起心肌细胞凋亡、心肌纤维化。此外，机体免疫系统被激活，Th亚群功能失衡， 导致特异性T细胞浸润心肌。
同时缺血的心肌细胞自分泌TNF-α等因子促使心肌细胞凋亡， 最终导致心肌病理性重构和左室功能持续恶化。
而慢性系统性炎症反应、心外膜脂肪在HFpEF的发病中起到更重要的作用，加上RAAS系统过度激活、尿毒症毒素累积、血管钙化、内皮功能紊乱导致外周血管阻力增加， 通常表现为左室向心性肥厚、心肌纤维化和僵硬度增加。
而左心室充盈压增加使左心房血液无法流入左室，导致左心房容积和压力增高，肺静脉和肺动脉压力增大， 最终造成左心房收缩功能受损、心肌重构、左心房扩大， 心脏舒张功能异常。
目前认为HFmrEF在病因学、临床特点、合并症方面的特征介于HFpEF和HFrEF之间。而对于HFmrEF患者的临床表现、病理生理方面的研究目前也十分有限， 暂不明确HFmrEF是一种独立的临床综合征还是介于两种HF的过渡状态。
针对普通人群，以往大量研究证实，高血压、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺动脉高压、 糖尿病等疾病是常见的导致HF发生和发展的危险因素。
近年来随着对HFpEF研究的不断深入也发现除上述因素外， 老年人、绝经女性、肥胖、甲状腺功能异常、贫血、肾功能异常 等原因也为HFpEF发生的危险因素。
对于CKD人群，上述因素是否也增加HF、HFpEF的发生风险，仍有待进一步探究。 目前CKD合并HF尚无统一的诊断标准。
2019年KDIGO讨论会议中将CKD合并HF进一步分为非透析患者合并HFrEF、 HFpEF和透析依赖患者的HFrEF、HFpEF进行讨论。
非透析CKD合并HFrEF的诊断与未伴CKD的HFrEF诊断相似。 即根据患者的症状、体征和心脏彩超结果 LVEF<40%即可进行诊断。
其中患者的病史包括： 冠心病/高血压病史、 HF高危因素、利尿剂使用、夜间端坐呼吸等。体格检查中的阳性体征包括心脏杂音、心尖搏动弥散、肺部啰音、双下肢水肿等。
而有条件时建议进行除了超声心动图以外的心脏结构与功能检查， 包括X线胸片、心脏CT、必要时还可行冠脉造影检查。
同时应注意监测 血浆BNP、血肌酐、血钠、钾、肌钙蛋白 等实验室指标。在HF的临床症状和体征方面，HFpEF与HFrEF的评估相似。
同时由于HFpEF患者合并症较多，对老年人（≥65岁）、绝经后女性、肥胖、高血压、糖尿病、 代谢性疾病的患者病史也应引起关注。
非透析CKD合并HFpEF的诊断相对于HFrEF需要更严格的标准 对心脏舒张功能进行评估。 目前国内外专家共识采用超声心动图中的以下指标用于评估舒张功能。
其中<50%阳性表明舒张功能正常，50%阳性表明不确定，>50%阳性表明舒张功能障碍： （1）平均室间隔-侧壁E/e’>14； （2）室间隔速度e’<7cm/s或心室侧壁速度e’<10cm/s；（3）三尖瓣峰值速度TRPV>2.8m/s；
（4）左心房容积指数LAVI>34ml/m2。 BNP/NT-proBNP、血清胱抑素C、 肌钙蛋白、半乳糖凝集素3、肿瘤抑制因子2等生物标记物在HFpEF中的诊断也起到重要作用。
如果上述检验检查结果异常，需进一步完善心肺运动试验客观评价心肺功能损害程度，心脏磁共振评估心肌纤维化、 鉴别缺血性与非缺血性心肌损害。
对于危重症患者， 必要时需要对血流动力学进行有创性评估， 包括肺动脉压、肺毛细血管楔压、心输出量等检查，以及通过压力监测/生物阻抗技术评估容量状态的变化。
透析依赖的CKD患者HF的典型症状包括夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、腹水、下垂性水肿等， 需注意与慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、贫血、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 等疾病进行鉴别。
由于透析患者体力较差、血流动力学不稳定，建议完善超声心动图、心电图、胸片等无创性检查， 其余评价标准与非透析的CKD患者一致。
目前指南指出， HFrEF的治疗目标主要是改善临床症状和生活质量， 预防或逆转心室重构，降低死亡率。
而HFpEF的治疗主要针对症状、 心血管基础疾病和合并症、心血管疾病的危险因素采取综合治疗手段。
对于部分CKD合并急性HF患者，一般处理包括调整体位（采取半卧位或坐位）、吸氧、同时进行精细的容量评估， 控制液体出入负平衡， 以减少水钠潴留，同时注意防止低血容量和电解质紊乱。
CKD合并HF的治疗中控制高血压、高血糖最为关键， 对贫血等导致HF的危险因素进行预防也能一定程度上降低HF发生的风险。
目前常用的几种HF的治疗药物包括传统治疗“金三角”： ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂，近年来也不断出现ARNI、伊伐布雷定、SGLT2*制剂抑**等疗效显著的新药。
以上药物目前已被证实能够改善CKD合并HFrEF不良预后，对于CKD合并HFpEF患者目前暂无证据表明上述药物能改善预后和降低病死率， 但作为治疗高血压、糖尿病等合并症的新选择， 血压、血糖控制的改善也能降低HF的风险。
对于透析依赖CKD合并HFrEF的患者，比上述药物更基础的为增加透析频率治疗。通过增加透析频率，如短期每日血液透析， 可减少左心室质量，降低心血管死亡和住院风险。
但其获益与血管通路问题和感染相关住院的较高风险并存。透析本身导致的血流动力学不稳定也会诱导心肌的缺血性损伤， 导致与心力衰竭的发展与恶化。
尿毒症患者因体内水钠潴留，且长期高血压，导致心脏前后负荷加重，更容易引起急性左心衰竭，诱发肺水肿从而危及生命。 此时需要紧急清除体内过多的水钠。
单超不改变血液的溶质组成，随着水分的清除，血浆渗透压升高，周围间隙水分进入血管，从而使患者能耐受短时间较多的液体清除， 明显降低容量负荷从而改善症状。
在常规治疗的基础上对肾病综合征高度水肿的患者进行适时适量的单超， 目前也已被证实疗效确切且安全性高。
在众多透析模式中，CRRT可在床旁进行，可连续缓慢清除水分和溶质， 更加符合生理状况，同时能较大改善患者的血氧携带量。
从而保证全身重要器官的血供，对于改善体内炎症介质，体内酸碱平衡和电解质紊乱也有积极意义， 能大大提高左心衰伴肾功能不全患者的治疗效果。
CKD患者HF的发病率逐年增加， 且目前对于CKD合并HF尚无统一的诊断标准，需要结合典型症状、体征、多种生物标记物、心脏彩超等检查共同判断。
针对心力衰竭的发病机制和危险因素早期进行预防和治疗将有助于改善HF预后。传统HF治疗“金三角”——ACEI/ARB、β受体阻滞剂、 MRA尽管在HF的治疗和预后有确切疗效。
但近年来多种新型口服药的上市开创了HF治疗的新纪元。 包括ARNI、SGLT2*制剂抑**、罗沙司他、伊伐布雷定等药物 对于HF患者的治疗和预后都有显著的改善。
甚至能一定程度上逆转心室重构。未来也期待有更多药物能为CKD合并HF患者带来新的希望。
