男，46岁，货车司机，生活作息不规律，日夜颠倒，体型肥胖，似浮肿之状，身高172cm，体重84kg。自诉既往有窦性心动过缓病史10余年，一般心率40-50次左右；高血压、高血脂病史10余年。2020-04-21查心脏彩超未见明显异常。未服药治疗，仅偶有服用中药，效果不佳。
2020-04-26初诊：患者主诉“劳累后胸闷气喘2月余”，2个月前出现运动或劳累后胸中憋闷，伴气喘，偶有乏力，无胸痛、心慌、咳嗽咳痰等不适，休息后可缓解，未行治疗。视患者两眼圈发黑，面色晦暗，说话时有鼻音，似感冒之状，询问得知患者10余年来晨起口干，鼻塞严重伴流白色浓鼻涕，无恶寒、恶风、发热、易汗出等。咽部有痰，咳之不出，如有异物感，全身疲劳不适，偶有心悸胸闷。腹诊：全腹肥胖，弹力中等，肋膈角明显大于90度，心下稍痞硬，按之无不适，无胸胁苦满、心下振水音、腹部压痛等不适，纳可，眠略差，舌红苔黄腻，左脉沉缓，右脉寸脉浮关迟沉缓。测心率47次/分，血压168/110mmHg。
根据患者体质、鼻咽部症状、腹证及胸闷等症，予葛根汤+大柴胡汤+半夏厚朴汤，5剂：
葛根20g，麻黄10g（单包），桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜15g，大枣5枚，姜半夏15g，柴胡25g，黄芩10g，枳壳20g，厚朴15g，茯苓15g，紫苏叶10g 。
嘱其服药后如有心慌、夜间难以入眠、血压升高等不适则去掉麻黄。
05-01复诊：服药后眼圈黑色明显变淡，鼻塞流涕大为好转，服药期间无咽部不适，久坐后腰部疼痛不适感亦大为缓解，腹诊基本同前，舌红苔黄腻，左脉沉缓，右脉寸脉浮关迟沉缓，心率53，血压145/105，予续服方药7剂。
05-13复诊：服药后自觉全身舒适，鼻塞流涕几乎消失，无之前的全身紧绷憋闷不适之感，黑眼圈消失，面部气色红润，家属诉感觉其较之前年轻了好几岁，颇为欣喜，前次药服完后因感觉舒适而自行停药观察，停药5天仍感觉舒适。现开车时久坐后腰骶部不适，稍有口干，舌暗红苔白腻，左脉沉，右脉寸浮关迟沉，测心率74，血压109/69。继续予方药7剂，嘱其隔日1剂以改善体质。
葛根30g，麻黄10g（单包），桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜15g，大枣5枚，姜半夏15g，北柴胡25g，黄芩10g，枳壳20g，厚朴15g，茯苓20g，紫苏叶10g 。
半年后随访，未复发，亦未服药。
按：
1.患者既往有高血压、高血脂病史，体型肥胖，且有心脏相关问题，首先要排除冠心病、心绞痛等心内科的危急重症，故04-21见到患者时未予诊治，而是嘱患者前往心内科就诊以明确诊断，但患者仅前往体检中心行心脏彩超检查。无奈之下，结合患者症状体征及检查结果，为其处方。
2.患者体型肥胖，似浮肿之状，眼圈发黑，面色晦暗、鼻音似感冒之状，晨起鼻塞伴流白色浓鼻涕，易疲劳，心率慢，脉浮等，根据体质和症状体征，以及麻黄能够提高心率，考虑为麻黄体质，结合口干，考虑麻黄剂中的葛根汤证。咽部异物感、胸闷、情绪焦虑、家人诉其心眼小等，考虑半夏厚朴汤证。体型肥胖结合腹证考虑大柴胡汤证。故三方合用，效果理想。
3.考虑中药仅能一时性改善症状，要想真正痊愈需要长期服药及及时调整方药改善体质。并且希望患者能明确诊断西医所患疾病，为避免误治及进一步治疗提供更好地方向，也能够为进一步研究中医提供帮助，不过患者意愿不强烈，甚为可惜。
苓桂术甘汤治疗脑梗病案一例
作者/路公昕
男，75岁，于2020年11月3日清晨5点出现剧烈头晕，恶心，不能转侧，全身大汗。经急诊送往医院后，CT显示 :“桥脑，双侧基底节区，双侧丘脑，多发性脑梗塞 ”。
我于上午10点去诊，症见：肢体困重无力，不能转侧，头晕、恶心剧烈，胸闷，腹胀，口干不欲饮，小便频急，苔厚，脉浮紧滑。
立即给予双侧劳宫，太冲透涌泉针刺，后恶心、胸闷即轻，但头晕仍然较重。患者精神状态尚可，语音清晰，遂开处方：茯苓30克，白术20克，桂枝15克，炙甘草12克，清半夏20克，生姜6片。3剂，水煎服，一天3次。
二诊：患者及家属大喜，症状明显减轻，已经可以下床活动。
三诊：头晕基本消除，患者出院心切，已能平步回家。但考虑脑梗部位特殊，仍嘱住院观察。
《伤寒论》第67条曰：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓白术甘草汤主之”。该病例特别有意思，去诊病的时候，患者不能动头，头只要稍微一起来就头晕恶心的厉害，只能眼睛看着我。患者脑梗面积不大，没有严重的肢体活动以及语言障碍，但患者表现出来的症状其实就是体内的排邪反应，争而不胜则为病。用药也应该根据人体六经排邪之势，调整人体状态。经方宏观统筹，因势利导，真的可以一剂知，二剂已。也正如仲圣所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
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