一、目的

实施侵入性器械操作的监测，进行持续质量改进，保证医疗安全。

二、适用范围

全院重点部门、临床科室、门诊医技科室、感染防控办

三、依据

[1] 国家卫生健康委办公厅关布进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知一国卫办医函（2019）480号

[2] 卫生部.医院感染管理办法（2006）

[3] 卫生部.外科羊术部位感染预防与控制技术指南（试行）（2010）187号

四、内容

为了规范诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械、与外科手术或其他侵入性操作等相关的感染预防与控制活动，根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）（2019） 》要求，制定本单位的侵入性器械/操作相关感染防控制度。

（一）定义

1、侵入性诊疗器械相关感染：主要包括血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染。

2、与外科手术或其他侵入性操作：包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声/MI等引导下穿刺诊疗等。

3、感染防控办：制定侵入性器械/操作相关感染预防与控制制度，标准操作规程，并组织培训、督促落实执行。

4、医务科：负责定期组织全院各科室梳理整理医疗侵入性器械/操作，建立操作目录，至少每年更新一次； 并组织、指导、监督临床医师落实侵入性器械/操作相关感染预防与控制措施。

5、护理部：负责定期组织全院各科室梳理整理护理侵入性器械/操作，建立操作目录，至少每年更新一次； 并组织、指导、监督护理人员落实侵入性器械/操作相关感染预防与控制措施。

6、临床各科室：负责建[进不断完善科内侵入性器械/操作目录。落实各项侵入性器械/操作感东税究与控制标准操作规程。

（二）监测项目

1、院级监测项目

感染防控管理委员会每年通过院级侵入性器械/操作相关感染风险评估，确定1-2项院级监测项目。发生异常情况，随时开展相关目标性监测。

2、科级监测项目

各临床科室每年通过科级侵入性器械/操作相关感染风险评估，确定1-2项科级监测项目。发生异常情况，随时开展相关目标性监测。

监测内容

（1）侵入性器械/操作相关感染病例监测。

（2）侵入性器械/操作相关感染执行依从性监测。.

（3）院级监测：感染防控办每月对院级监测指标进行统计分析汇总，向临床科室反馈；每季度将结果向医院感染管理委员会汇报，根据监测结果开展持续质量改进。

（4）科级监测：科室院感质控员每月对科级监测指标进行统计分析汇总，将结果向科主任，护士长汇报，并根据监测结果开展持续质量改进。