#人人关注肾健康#
病例资料：
病史：患者，男，48岁。以“ 血肌酐升高2年，血液透析1年，反复发热2月 ”于2018年3月22日入住我院。患者每周三次透析，透析通路为左前臂动静脉内瘘。2月前患者无诱因出现发热，体温最高39℃，常于下午出现，伴有咳嗽咳白痰及腰痛，且伴有乏力及纳差，间断有胸闷不适，无咯血及胸痛，无尿急尿痛，无肉眼血尿，无腹痛腹泻，院外予抗感染效果欠佳（曾予氨曲南、头孢类药物及亚胺培南西司他丁抗感染）。体重近2月减轻4Kg。既往有肾结石病史10余年，曾行碎石术。否认糖尿病、肝炎、结核、疟疾等病史。
入院查体：神清，精神稍差。慢性病容。体型消瘦。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），Murphy征（-）。双肾区叩痛（+）。左上肢内瘘处可触及明显震颤且可听及明显杂音，未及红肿及破溃，且皮温不高。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：发热待查、慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压、维持性血液透析状态、心功能III级。
入院后辅助检查示：血常规：白细胞总数 16.69×10^9/L，中性粒细胞百分比 94.7%，红细胞总数 3.08×10^12/L，血红蛋白 77.0g/L，血小板 262×10^9/L；全程C-反应蛋白测定：超敏CRP >5.00mg/L，常规CRP 126.48mg/L；降钙素原(急)：30.150ng/ml；T-SPOT无反应；TST试验阴性；G试验及血培养均阴性；多次痰涂片抗酸染色检查均未找到抗酸杆菌。超声心动图示：（LVEF：38%）1.左房偏大，左室增大，左室收缩、舒张功能减低; 2.二尖瓣返流（轻中度），主动脉瓣返流（轻度）; 3.肺动脉高压（重度）伴三尖瓣返流（中度）; 4.心包积液（微量）。胸部+泌尿系CT平扫示：1、两肺散在炎症；2、两侧胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全；3、心包积液；4、右侧输尿管结石伴上段输尿管及右肾积水；5、两肾多发结石；6、左肾萎缩，左肾多发囊肿；7、前列腺多发囊肿。
治疗经过：入院后予莫西沙星抗感染治疗，患者体温高峰逐渐下降至正常，但患者出现症状性癫痫，考虑莫西沙星引起可能，予停用莫西沙星，开始应用美罗培南抗感染治疗，体温高峰再次上升。联系泌尿外科于2018年4月2日行右肾经皮造瘘术，术中引流大量脓性液体，留取 引流液培养检查，结果阴性 ，术后持续引流，每日引流血性脓性液体20-50ml左右。患者术后仍持续高热，先后加用替考拉宁及丙球冲击治疗均不理想。 4月11日复查T-SPOT有反应（抗原A孔 25 抗原B孔 18） ，拟请感染科会诊评估是否加用抗结核治疗，但患者出现血氧饱和度进行性下降，遂于4月12日转至ICU予机械通气治疗，4.16送检造瘘引流液涂片抗酸染色检查结果提示抗酸染色阳性，4.15 引流液结核分枝杆菌LAMP试验阳性 ，诊断肾结核明确，予加用 异烟肼、利福平及乙胺丁醇 抗结核治疗，患者体温高峰下降，但治疗期间出现肠道感染且肺部感染加重、脱机困难，家属放弃治疗，于2018年4月24日办理自动出院。
结核是细菌性感染疾病中的第二大原因，结核感染在维持性血液透析患者有较高的发病率，其中肺外结核远远高于肺内结核，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。泌尿系统结核是最常见的肺外结核，其主要病变在肾脏，典型的肾结核表现为尿频尿急、尿痛、肉眼血尿三大症状及腰腹痛，全身症状如发热盗汗、乏力等则较为少见。由于该类患者缺乏肺部病变特点，病变部位也较为隐匿，因此，早期诊断非常困难，易造成误诊。目前对于肾结核等肺外结核的诊断仍存在很多困难，主要原因为肺外结核变化大，临床表现复杂，缺乏特异性的表现，而取得结核菌素培养或组织病理学结果需时较长，常延误诊治， 结核菌素试验（tuberculin skin test，TST） 虽是目前筛查结核感染的主要辅助工具，但其尚存在很多局限性，TST中使用的纯蛋白衍生物的某些抗原成分与卡介苗和环境中的非结核分枝杆菌的抗原成分相同，易发生交叉反应，使TST出现了较高的假阳性率，诊断特异性较低。其次，TST对于免疫抑制的患者特别是合并HIV感染、重症疾病者、年幼儿童及营养不良、器官移植者，缺乏足够的灵敏度。目前，大量研究证实 T-SPOT 检测对于潜伏性结核感染及活动性结核的诊断具有较高的敏感性及特异性，但 T-SPOT阴性不能完全除外结核感染 。
本病例为一长期血液透析患者合并肾结核感染，以发热、腰痛及乏力为主要临床表现,尿路刺激症状不明显，入院后多次血培养、痰涂片、G试验均未见异常，且第一次T-SPOT无反应及TST试验阴性，造成患者诊断困难，最终出现脓毒败血症，感染扩散。因此，对于透析患者长期发热，需要重点排除结核感染，尤其肺外结核可能，详细的体格检查及完善的实验室检查，配合TST及T-SPOT检查，对于结核的诊断具有重要意义。