栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

天津医科大学第二医院心脏科 刘彤 王鑫

本期心电病例来自2019年7月30日发表的Circulation杂志。一名62岁男性患者，平素身体健康，因3天前发生先兆晕厥被送入急诊室。患者主诉最近工作压力较大，逐渐发现疲劳加重，随后患者大量饮酒。否认胸痛或心悸。无心律失常、心脏性猝死或精神疾病家族史。

患者血压141/99mmHg。实验室检查显示肌钙蛋白水平为441.9 pg/mL(正常范围≤34.2 pg/mL)，脑利钠肽BNP水平为348.0 pg/mL(正常范围≤18.4 pg/mL)，血清钾水平为3.5 mmol/L，血清镁水平为1.5 mg/dL。

心电图(图1)显示ST段明显抬高。

患者心电图异常最可能的原因是什么?应如何治疗？

图1.入院时心电图

心电图解析

心电图显示下侧壁导联ST段抬高，QTc间期明显延长至800ms。超声心动图提示左心室中段和心尖部新发室壁运动异常。冠状动脉造影显示冠状动脉正常，左心室造影证实收缩期心尖部球形膨出改变(图2)。心脏磁共振检查时、心肌非增强T1 mapping、T2加权成像显示T1值升高，且心尖中部病变的信号强度与心尖球状膨出程度一致，晚期钆增强成像提示无心肌瘢痕(图3)。

10天后进行麦角新碱激发试验，激发试验未诱发出胸痛、心电图一过性改变或收缩反应>90%。数周后心尖部球形膨出恢复正常，心电图异常明显改善(图4)，脑利钠肽水平明显改善，诊断为Takotsubo心肌病(TTC)。

图2.冠状动脉造影和左心室造影

图3. 心脏磁共振成像

图4.数周后随访心电图

TTC也称为应激性心肌病，其特点为一过性可逆的局部心肌收缩期和舒张期功能障碍，通常累及左室心尖部和中段，并伴有左室基底段运动增强。TTC患者的心电图改变多种多样，QTc间期延长的发生比例从26%至51%不等。国际Takotsubo注册研究表明，与急性冠状动脉综合征(ACS)相比，TTC患者入院心电图QTc间期延长的发生率更高。

TTC患者QTc间期延长反映一过性心肌损伤，且继发于复极储备下降与细胞内钙超载。因此TTC一般在发病24~ 48小时后才会发生严重的复极化异常。然而，本例患者在TTC急性期心电图出现QTc间期严重延长和ST段广泛抬高两种特殊的表现形式，其中电解质紊乱(如低镁血症)可能会是引起QT间期延长的部分原因。据作者所知这是首例TTC急性期心电图ST段广泛抬高合并QTc间期显著延长的病例报道。

心电图可用于可疑TTC或ACS患者的筛查。然而，TTC和ACS的鉴别诊断标准通常具有一定难度，尤其入院心电图出现ST段抬高时。研究报道，TTC患者ST段广泛抬高，胸前导联最为常见，而ST段压低（镜像改变）相对少见，这个心电图特点可以作为鉴别诊断的一个标准。

然而，本例患者下侧壁导联ST段抬高，而胸前导联出现ST段镜像性改变。鉴于TTC患者心电图形态变化多样，心电图无镜像改变能否可靠地用于鉴别TTC与ACS仍存在争议。值得注意的是，当ST段抬高同时伴显著QTc间期延长时，可能对鉴别TTC和ACS具有重要临床意义。对任何血流动力学稳定但无法解释的心电图异常改变，临床医生应警惕TTC的可能，必要时可以先补充电解质。

（参考文献见文末）

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）编委，《Front Physiol》（SCI）编委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。

承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数2424次。

谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。

来源：

Circulation.2019;140:436–439.