文章来自~《陕西中医》2022年第1期
作者：陈 勇1，王 洁2，杨 彤2，曹 晋1，罗 玲1，任 毅1
(1.重庆市中医院，重庆 400021；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002)
摘 要 心衰病多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段，每因外感、劳倦和情志等因素使病情加重，临床预后差，药物治疗不理想，可发生猝死。 心衰病的治疗以提高生活质量，延长生存周期为目标， 西医治疗心力衰竭存在心率偏慢导致β受体阻断药和强心药使用禁忌，利尿剂抵抗，醛固酮逃逸现象，ACEI类药物引起的咳嗽或血管性水肿，电解质紊乱等不良反应。 中医药在延缓心力衰竭、改善患者临床症状、对抗心力衰竭西药的不良反应上有独特疗效，并具有一定的优势， 名老中医是中医学术造诣最深、临床水平最高的群体，研究名老中医治疗心衰病的经验总结具有重要意义。
关键词 心衰病；胸痹心痛;心悸;理论探讨；实验研究；治疗经验
心衰病是因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，与西医学中的心力衰竭大致相对应。 中国心血管病患病率处于持续上升阶段，心血管病病死率仍居首位，现患人数3.30亿， 其中心力衰竭890万 ，中国高血压调查显示，2 012-2015年≥35岁的成年人中，心力衰竭的患病率为1.3%，较2000年增加了44.0%[1] 。本文就心衰病的理论探讨，实验研究，名医大家治疗心衰病的经验做一综述。
1 理论探讨
1.1 心阳亏虚是心衰病的主要病机 五脏之心，位于胸中，两肺之间，膈膜之上，五行属火， 为阳中之阳，以阳气为用，主血脉，心之阳气有推动心脏搏动，温通全身血脉，调控血液在脉管中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。 心藏神，心阳统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。心主通明， 心阳能推动和鼓舞人的精神活动，使人精神振奋，神采奕奕，思维敏捷。 由此可见， 心阳亏虚是心衰病的主要病机。
1.2 心肾相关，血不利则为水 心属火，肾属水，肾中真阳上升，能温养心火； 心火能制肾水泛滥而助真阳；肾水又能制心火，使不致过亢而益心阴，水火相济。 心主血脉，肾藏精，精血同源、相互资生。少阴经包括手少阴心经和足少阴肾经两条经脉，两脏互相作用，互相制约，以维持正常的生理活动。 少阴病常为心肾阳虚，阴寒内盛，表现为全身虚寒的证候为多，以“脉微细，但欲寐”为基本特征 。以心肾相关为理论增加了 心衰病的治则治法：交通心肾；温阳利水；补益精血；滋肾宁心；疏经通脉[2] 。心主血脉，肾主水，肾在调节体内水液平衡方面起极为重要的作用。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云:“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。 经为血,血不利则为水,名曰血分”。心阳亏虚，心主血脉功能减低，血不利则为水，水液停聚，影响肾的“开”和“阖”功能，导致血瘀水停，因此“血不利则为水”是治疗心衰病的重要理论依据[3]。
1.3 “心衰”为病机，“心水”为病 “ 心衰”一词最早记录在晋·王叔和的《脉经·脾胃部第三》 ，“心衰”指的是心的功能降低,汉·张仲景首提“心水”病名,其《金匮要略·水气病脉证并治》中“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。 现代医学中， 心力衰竭定义为：多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征， 主要 表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。 由此可见 心衰符合心室收缩和(或)舒张功能发生障碍的病机，心水更符合呼吸困难、疲乏及液体潴留的临床表现，有学者将心力衰竭归属到“心水病”范畴更为合理和准确 [4]。
1.4 体虚劳弱，风邪侵袭 心衰患者，身体抵抗力较差，感染是心衰入院的重要诱因。 风邪是“六淫”之首，“百病之长”，风邪能与寒、湿、痰、燥、热(火)等相合为病，心阳亏虚，正气不足以抵抗外邪，风邪侵袭，而诱发为病。心风之论首见于《素问·风论》，该书云“心风之状，多汗恶风，焦绝善怒吓，赤色；病甚则言不可快，诊在口，其色赤”。 无论外风和内风，邪风入心，皆可以导致心脏功能失常而发病，根据风邪的特点建立清热、养血、补气、潜阳、祛风的方法[5]。
2 实验研究
2.1 针刺与艾灸 附片是治疗心衰的常用药,乌头碱是附子中主要的有效成分之一 ， 具有明显强心作用，其正性肌力作用的机制主要是抑制细胞膜结合的Na，K-ATP酶，使细胞内Ca2+增加，同时心肌细胞内钙超载是心肌重构发生发展的重要环节， 可引起心律失常等毒副反应。 针刺“内关”可改善实验动物左心功能、增强心肌收缩力，抗心律失常，针刺内关与附片联合治疗心力衰竭开辟一条有效安全的新途径 [6]。 用艾条温和灸双侧“肺俞”“心俞”穴，可改善心力衰竭大鼠心肌损伤,其作用可能与降低心肌细胞 LC3-Ⅱ/Ⅰ、升高p62蛋白表达水平,发挥细胞自噬的抑制作用,从而抑制心肌细胞过度自噬、减轻心肌损伤有关[7-8]。
2.2 益气温阳活血利水法 益气温阳活血利水法是治疗心衰的主要方法 ，在改善心力衰竭小鼠心功能的同时能够改善肾脏损伤,减少纤维化,其机制可能与抑制JNK/p53信号通路表达,进一步调控SLC7A11/GPX4/GSH和PTGS2/NOX1信号通路进而降低ROS水平减少细胞铁死亡，还可改善心力衰竭小鼠认知功能损伤,减少Tau蛋白及Aβ沉积,其机制可能是通过调节AGEs-RAGE-PP2A信号轴实现[9-10]。 采用活血化瘀方剂可改善心衰大鼠心功能及下调MMP-2表达[11 ]。 益母草具有活血调经，利尿消肿的作用，其主要成分为益母草碱，益母草碱有抑制大鼠心肌重构的作用 ,其机制可能与抑制p38MAPK/MEF2信号通路有关[12]。
3 临床研究
中药口服和中药注射： 剂芪苈强心胶囊能够显著减轻慢性心力衰竭患者自觉症状,改善患者心室重构[ 13]。 黄芪桂枝五物汤合真武汤可改善心力衰竭症状、心功能、提高患者生活质量和活动能力[14] ， 参蛤散可提高慢性心力衰竭患者的临床疗效[15]，温阳益气活血方可改善心力衰竭患者症状[16]，参苓养心汤对慢性心衰患者的疗效显著,提高患者心功能,提高活动耐力[17]。丹参川芎嗪注射液可改善慢性心衰患者症状、提高生活质量[18]，心脉隆注射液可有效地提高慢性心功能衰竭的临床疗效，改善心功能[19-20] 。
4 名老中医治疗心衰经验
4.1 益气温阳、活血利水贯穿始终，兼顾痰浊、阴虚 心阳亏虚,推动无力,气化失司,血瘀水停,心衰主要病机，益气温阳、活血利水法贯穿始终 。史大卓基于“虚”“瘀”“水”，益气温阳治其虚、活血利水治其实[21]，曹洪欣以心气亏虚、心阳不振为本,痰瘀互阻、水饮内停为标。治疗上以益气温阳、活血利水为主要治法，兼顾痰瘀同治，同时还要兼顾养阴、安神等因素[22]，吴颢昕认为血瘀水停是其病机关键,气阴两虚是根本原因，创制经验方益气养阴强心汤取得了较好的临床疗效[23]，卢尚岭治疗慢性心衰强调补虚扶正与祛邪泄浊兼顾,以益气温阳、活血通脉、利水泄浊为治疗原则[24]。
4.2 病在心，与五脏相关 人体是以五脏为中心的整体观，心衰病在心，与五脏相关 ，心肝关系主要表现在心主血脉、肝藏血，心主神志、肝主疏泄；心脾关系主要表现在心主血脉、脾主统血，脾主运化水液；心肺关系主要表现在心主血脉、肺朝百脉，主治节，主行水；心肾关系主要表现在心主血脉、肾藏精，主行水。 五脏的职能虽各有所司，但彼此协调，共同维持生命进程 。周亚滨认为心衰病位在心,与肺、脾、肾等脏器密切相关[25]，邓铁涛辨治心衰病以五脏相关,重在调脾护心[26-27]，吴焕林从脾胃论治慢性心力衰竭，认为病位在心,与脾胃密切相关[28]，丁邦晗教授从肺脾论治心力衰竭，认为病位在心，与肺脾密切相关[29]，雷忠义治疗心衰病善从肾治心[30]。
4.3 三因制宜,灵活处方 疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响， 在治疗上须依据疾病与气候、地理、病人三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法，才能取得预期的治疗效果， 心衰患者病情反复，其病机不会一成不变， 张伯礼将心衰分稳定期、急性加重期、缓解期三个阶段,稳定期扶正为本，急性加重期急则治其标，缓解期扶正祛邪[31]。 翁维良临证时强调双心同调、气血同治、瘀郁双解,注重三因制宜,随证化裁,灵活处方用药[32]，陈伯钧结合岭南地区特点，认为气滞血瘀贯穿始终,痰湿水停是其重要病理产物[33]。
5 西药治疗心衰的最新药物研究
在治疗心衰药物上，相继出现沙库巴曲/缬沙坦、SGLT-2*制剂抑**等新药物。 沙库巴曲/缬沙坦作为近二十年来心衰领域的重大突破，沙库巴曲缬沙坦钠片具有双重调节作用，抑制神经内分泌激活和心室重构，改善心衰患者的症状、预后和生活质量。 一项提示：沙库巴曲/缬沙坦可逆转心脏重构、提高左室射血分数，有效持续改善心衰患者的生活质量[34]。SGLT-2*制剂抑**是一种新型降糖药，却被发现对于心衰患者受益，一项针对心力衰竭和射血分数降低患者的研究中，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化26%的风险，降低心血管死亡风险18%；降低全因死亡风险17%[35]。在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中，表明无论其抗糖尿病作用如何，EMMY试验支持SGLT-2*制剂抑**改善心脏重构、前后负荷降低和心脏代谢的概念[36]。
6 小 结
中医药治疗心衰病有着独特的疗效及优势，心阳亏虚、血瘀水停是主要病机，益气温阳、活血利水是主要治疗方法，同时需兼顾五脏一体观，三因制宜,灵活处方，中药口服配合针灸与艾灸会有更好的效果。
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基金项目：重庆市中医药技术创新与应用发展项目(2020ZY023938);重庆市科学技术局科研机构绩效激励引导专项(CSTC2020JXJL130006)
中图分类号:R 541.61
文献标志码:A
DOI:10.3969/j.issn.1000-7369.2022.01.035
(收稿：2020-10-09)