北京大学人民医院名家大咖解读病例，分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容，敬请关注《医学界·心电解剖室》！
审稿丨李学斌
作者丨何金山
来源丨医学界心血管频道
昨日，我们推送了一则病例——一张心电图记录了两种心动过速，该如何诊治？丨答题有奖。你是否已经找到答案了呢？
病例回顾
病例挑战
患者为29 岁年轻女性，反复发作性心悸病史4 年，心悸每次突然发生，突然停止，每次持续15-30 分钟，偶尔刺激咽部可终止，每年发作5-6 次，未重视及诊治。
今年开始心悸发作较前频繁，1 次/月，持续时间较前延长，为进一步诊治，患者选择了住院治疗。在住院期间，常规行心电图检查的过程中，患者诉心悸，记录到了如下的心电图（图1）。
图1：患者心悸时记录到的心电图
■ 问题1： 第5跳的宽QRS波是什么？
A. 室早 B. 房早伴差异性传导
■ 问题2： 宽QRS波后的心动过速是什么机制？
A. 房室结折返性心动过速 B. 房室折返性心动过速 C. 房速 D. 房颤
■ 问题3： 宽QRS波后面的心动过速为什么周长发生了变化？
A. 旁道传导速度变化 B. 房室结传导速度变化 C. 房室结双径路
■ 问题4： 如何进一步治疗？
A. 消融旁道 B. 改良房室结 C. 消融旁道并改良房室结
病例解析
这是典型的心电图拿手的好病例，从诊断到治疗，可以全场carry。我们也会试着，把心电图背后的故事，都挖掘出来，尽量详尽，尽量精彩。
在开始回答问题之前，我们首先了解下患者的发病情况，年轻女性，突发突止的心悸，咽部刺激能够终止，看起来像是一个典型的阵发性室上性心动过速病例。
室早 or 房早伴差异性传导？
之后我们再来看一看我们记录到的核心心电图（图2），前4跳为正常的窦性激动，清晰可见的P波，II导联正向，V1导联正负双向，PR假期在正常范围。第5跳出现了变化，为宽QRS波，可以是室早，可以是房早伴差异性传导。
但仔细来看，宽QRS波前无相关的P波，还是支持室早的诊断。
房室折返性心动过速 or 房室结折返性心动过速
室早后发生了心动过速，为窄QRS波，开始频率在200 次/分左右，而后变慢，150 次/分。
图2：记录了两种心动过速的心电图
室早后发作的心动过速为窄QRS波心动过速，蓝色箭头标示了逆传P波的位置。对于该患者的心动过速，需要鉴别的包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速和房速。
室早能够诱发，说明心室是心动过速折返环的参与成分，提示机制很可能为房室折返性心动过速。当然，室早之后诱发了房室结折返性心动过速，或者室早之后发作了房速的可能性也是存在的，只不过理论上来讲概率很低（图3）。
图3：室早诱发房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速示意图，可见室早诱发房室折返性心动过速更加容易
图2中蓝色箭头标示了逆传P波的位置，RP<PR，是短RP心动过速。这其中最需要鉴别的就是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速了。RP间期>90 ms，同样提示为房室折返性心动过速。
心动过速为什么周长发生了变化？
因前传没有看到预激，说明旁道只有逆转而没有前传功能，这是一个隐匿性旁路介导的房室折返性心动过速。再来看一下逆传P波的形态，在II、III导联上为负向，V1导联正向，提示旁道位于左后间隔。
截止目前，我们揭示了部分心动过速的机制，可远未结束，因室早后面的心动过速在发作一段时间后，频率突然发生了变化，由原来的200 次/分变为150 次/分，周长由原来的300 ms延长为400 ms。
为了进一步搞清楚后一种心动过速，我们的首要任务就是去了解，哪些地方发生了变化？哪些地方没有变化？周长发生了变化，RP间期没有变化，PR间期发生了变化。
RP间期不变，因为其代表旁道的逆传时间，维持恒定在预料之内，这也支持前面对心动过速机制为旁道参与的房室折返性心动过速的猜测。
PR间期发生了变化，PR间期代表了激动沿房室结下传的时间，300 ms到400 ms，周长变化了100 ms，PR间期也变化了100 ms，说明房室结存在两个不同的径路，一个传导快，一个传导慢，两者传导时间差了100 ms。
梳理一下，室早后发生了左侧隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速，前传沿着房室结下传，逆传经旁道，开始时前传沿房室结快径路下传，PR间期短，心动过速周长短；后来前传沿房室结慢性路下传，PR间期长，心动过速周长长。整个过程中，代表旁道逆传的RP间期维持不变（图4）。
图4：心动过速周长变化机制梯形图，可见周长由短变长，RP间期恒定，变化的均为PR间期
如何进一步治疗？
既然为室上性心动过速，下一步的治疗，不用说大家都知道会选择射频消融，患者是年轻女性，没有基础疾病，更是射频消融的优质患者。接下来的问题就是如何制定手术的策略，如何进行射频消融手术？
发作的心动过速提示左侧旁道参与的房室折返性心动过速，毫无疑问，首先进行左侧旁道的消融，左侧旁道消融后，手术就结束了吗？答案是否定的！不要忘了患者还存在房室结双径路，一定要进行程序刺激或者静点异丙肾上腺素，来看能否诱发房室结折返性心动过速，而后在慢径路区域消融，改良房室结。
从诊断到治疗，这份心电图真的提供了全方位的信息，这也是心电图的魅力所在，用的得当，往往可以帮助把问题剖析得入木三分。感谢大家1年以来的支持，希望心电解剖室可以陪伴大家分享更多心电图背后的精彩故事！
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参考文献
1. Hein J. Wellens. A 29-year-old man withdifferent tachycardia mechanisms. Heart rhythm. 2018;06;026:156-157.
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