血液净化治疗原理和治疗技术
肾脏替代治疗的原理
对流（ convection ):小分子物质，中分子物质，大分子物质（清除物质）
弥散（ diffusion ):小分子物质（清除物质）
吸附（ adsorption ):特殊分子（清除物质）
代表物质
小分子溶质( MW <500):尿素、肌酐、氯化钠、葡萄糖、尿酸
中分子溶质(MW500~-5000):肿瘤坏死因子、蛋白酶、多肽
小分子蛋白( MW 5000~50000):炎性介质
大分子蛋白( MW >50000):免疫球蛋白 G 、转铁蛋白、白蛋白
临床常用血液净化技术分类
RRT 肾脏替代治疗
TPE 血浆置换
HP 血液灌流
血液净化技术是在 RRT 基础上逐步发展而来，其他血液净化技术还包括免疫吸附，内击素吸附等
血浆置换（ TPE )
一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法
其基本过程是：
患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或其中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回患者体内。
TPE 中血浆分离的方式
离心式血浆分离
膜式血浆分离
目前以膜式血浆分离器更为常用
血液灌流（ HP )
将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中的吸附剂经吸附作用清除毒物、药物、代谢产物的体外血液净化技术。
ICU 血液净化的常用治疗模式
SCUF ﹣缓慢连续超滤
CVVH ﹣连续静静脉血液滤过
CVVHD ﹣连续静静脉血液透析
CVVHDF ﹣连续静静脉血液透析滤过
HP ﹣血液灌流
PE ﹣血浆置换
CPFA ﹣连续血浆滤过吸附
DFPP ﹣双重血浆滤过吸附
根据治疗目的选择合适的治疗模式！
CRRT 的临床适应症
CRRT 通常用于治疗与肾功能衰竭相关的症状
某些情况下也可用于药物中毒、脓毒症等非肾脏适应症
肾脏适应症:
伴有少尿或无尿的 AKI
氨质血症
液体超负荷
肿瘤溶解综合症
脓毒症 AKI
脑水肿
非肾脏适应症:
药物过量
代谢性疾病
挤压伤
脓毒症
ARDS
液体超负荷
联合应用（ CPB 、 IABP 、 ECMO )
TPE 治疗机制
TPE 的治疗机制和相应疾病包括：
清除抗体:
急性感染性多发性神经炎 Guillain - Barre Syn .
重症肌无力 Myasthenia Gravis
肌无力综合征 Lambert - Eton Syn .
肺出血﹣肾炎综合征 Goodpasture ' s （古德帕斯特） Syn .
清除免疫复合物:
系统性红班狼疮 Systemic Lupus Erythematosus
类风湿性血管炎 Rheumatoid Vasculitis
清除炎症介质:脓毒症 Sepsis
替补血浆缺乏成分:血栓性血小板减少性紫癜 TTP
清除其他血浆成分:
毒物 Poisons
蛋白结合药物 Protein - bound drugs
HP 治疗机制和适应症
血液灌流技术能够通过清除血液中的高脂溶性、容易同蛋白结合的药物或有毒物质，增强了抢救效果，其原理是通过借助体外循环的方式，将中毒患者的血液引入灌流器中，利用其中的固态吸附剂的吸附作用清除患者体内的内源性或外源性有毒物质，净化血液，达到抢救目的！可治疗*眠药安**、解热镇痛药、三环类抗抑郁药、洋地黄类、奎尼丁类、茶碱、抗癌药、抗结核药、毒覃、有机磷和有机氯农药中毒等。凡中毒患者血药物浓度达到或超过致死量，出现低换气、低体温、血压降低、长时间昏迷，均可及时采用 HP 治疗。
CRRT 抗凝目的:
减少膜接触反应；
维持滤器功能完整性；
保障血管通路有效性。
有效的抗凝以防止血凝块形成是 CRRT 治疗过程中的基本要求:
避免滤器凝血、破膜导致治疗中断甚至失败；
◇避免因滤器、管路凝血导致患者血液丢失；
．延长滤器、管路的使用寿命，优化液体和／或溶质清除率。
抗凝方式
肝素、低分子肝素:无／小出血风险，或本身就需要全身抗凝的患者
枸橼酸:有出血风险，无枸橼酸抗凝禁忌症﹣明显肝功能障碍、低氧低灌注、乳酸酸中毒、低钙血症等
无肝素:出血风险大，且有枸橼酸抗凝禁忌
