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在新的一年，如何更好开展临床工作？有哪些实用建议能使患者诊疗变得更高效？
尽管近年来新药层出不穷，但对临床医生来说，胰岛素仍是糖尿病治疗的核心手段之一，因此如何进一步优化胰岛素治疗也是临床关注的重点。
小编特别整理近1年来糖尿病领域国内外指南在起始胰岛素治疗用药方面的最新推荐和更新，助您一手掌握胰岛素用药秘籍，活力满满开启新一年的临床工作！
注：a代表中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）；b代表《基础胰岛素在成人2型糖尿病治疗中的应用：亚太循证临床实践指南》；ADA=美国糖尿病协会，AACE=美国临床内分泌学会，HbA1c=糖化血红蛋白，T2DM=2型糖尿病
“学霸精编”版
01
2024 ADA指南& 2023 AACE共识：起始胰岛素治疗时，优先选择基础胰岛素
起始时机
2024 ADA指南[1]指出，当患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平高出目标值1.5%时，往往需要双药联合治疗或更强效的降糖药物，以达到并保持HbA1c水平。胰岛素的优点是在其他药物无效的情况下有效，因此当高血糖严重，尤其是出现分解代谢迹象（体重减轻、高甘油血症、酮症）时，应将胰岛素作为任何联合用药计划的一部分。
此外，在2型糖尿病（T2DM）成年患者中，无论背景降糖方案和疾病阶段如何，如存在这三种情况均应考虑启动胰岛素治疗：（1）有证据表明存在持续的分解代谢（如不明原因体重减轻）；（2）存在高血糖症状（多尿或多饮）；（3）HbA1c（>10%）或血糖水平（≥16.7 mmol/L）非常高。
2023 AACE共识[2]指出，如果出现症状性高血糖，HbA1c>10%和/或血糖水平>16.7 mmol/L，提示明显的胰岛素缺乏，应开始启动基础胰岛素治疗，以尽可能安全、及时地降低血糖。
图1. 2024 ADA 指南注射治疗路径
治疗药物
2024 ADA指南指出，在起始胰岛素治疗时优先选择基础胰岛素，一方面单独使用基础胰岛素最方便；另一方面基础胰岛素还可以与二甲双胍以及其他非胰岛素注射药物联合使用，用于T2DM患者。
此外，新一代基础胰岛素类似物（如甘精胰岛素U300）在安全性方面更具优势。临床研究已证实，与NPH胰岛素相比，长效基础胰岛素类似物（甘精胰岛素U100或地特胰岛素）可降低2级低血糖和夜间低血糖的风险。而与甘精胰岛素U100相比，新一代超长效基础胰岛素类似物（如甘精胰岛素U300）夜间低血糖风险更低。
2023 AACE共识同样指出，起始胰岛素治疗优先选择基础胰岛素，对于经多种口服治疗以及胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1 RA治疗血糖不达标患者，应及时单独添加基础胰岛素或基础胰岛素/GLP-1 RA联合方案。
图2. 2023 AACE共识胰岛素治疗流程图
剂量选择
2024 ADA指南推荐：（1）起始剂量：10 U/d或0.1～0.2 U/（kg.d）；（2）滴定方法：选择以循证为基础的滴定算法，如每3天增加2个单位，以达到空腹血糖目标而不发生低血糖；出现低血糖，若无明确原因，将剂量降低10%～20%。
2023 AACE共识推荐：（1）起始剂量：根据患者初始HbA1c水平，HbA1c<8%，0.1～0.2 U/（kg.d）；HbA1c>8%，0.2～0.3 U/（kg.d）；（2）滴定方法：每2～5天进行一次胰岛素滴定，以达到血糖目标。
02
2024中国老年指南：老年T2DM患者中，基础胰岛素是起始胰岛素治疗的一级推荐
最新发布的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》[3]指出，基础胰岛素是起始胰岛素治疗的一级推荐，并且应选择血药浓度较平稳的长效和超长效基础胰岛素类似物，如甘精胰岛素U300。
图3. 老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图
经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年T2DM患者应及时启动胰岛素治疗。此外，对于HbA1c>10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重高血糖（空腹血糖>16.7 mmol/L）的老年患者，可采用短期胰岛素治疗，其中基础-餐时胰岛素治疗是一级推荐的治疗方案。
图4. 老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图
推荐剂量：可根据体重计算基础胰岛素起始剂量，通常设定为每日0.1～0.3 U/kg，HbA1c>8.0%者，可考虑每日0.2～0.3 U/kg起始基础胰岛素，根据空腹血糖水平，每3～5天调整一次剂量，直至空腹血糖达到预定目标。
03
2023亚太指南：基础胰岛素起始治疗时，优先选择全新一代超长效胰岛素
2023年发布的《基础胰岛素在成人2型糖尿病治疗中的应用：亚太循证临床实践指南》（简称2023亚太指南）[4]同样指出，在各种胰岛素选择中，建议在开始胰岛素治疗时使用基础胰岛素，并且推荐优先考虑超长效胰岛素类似物，如甘精胰岛素U300。
实现控糖达标对于T2DM患者预防并发症、提高生活质量至关重要。因此，当口服联合用药不能维持所需的目标血糖时，需要及时启动GLP-1 RA或胰岛素注射治疗。基础胰岛素被推荐作为起始胰岛素治疗的方案，其中全新一代超长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素U300）更是优选。
推荐剂量：（1）起始剂量：0.10～0.20 U/（kg.d），对于肾功能受损、肾功能不全以及年龄＞65岁的老年人，应酌情考虑降低基础胰岛素的起始剂量；（2）维持剂量：0.30～0.50 U/（kg.d）。在临床实践中，临床医生和患者应根据患者个人实际情况采取个体化的处理。
小结
T2DM是慢性进展性疾病，当多种口服降糖药联合使用仍不能控制血糖达标时，大部分患者均需要进行胰岛素治疗。近年来随着循证证据的不断积累，国内外指南在起始胰岛素治疗方面一致推荐优选、首选基础胰岛素，特别是在老年T2DM患者中。此外，全新一代超长效基础胰岛素类似物（如甘精胰岛素U300）因在安全性和血药浓度平稳方面的优势，更是被推荐作为起始基础胰岛素治疗的优选。
[1]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178. doi: 10.2337/dc24-S009. PMID: 38078590; PMCID: PMC10725810.
[2]Samson SL, Vellanki P, Blonde L, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2023 Update. Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340. doi: 10.1016/j.eprac.2023.02.001. Erratum in: Endocr Pract. 2023 Sep;29(9):746. Erratum in: Endocr Pract. 2023 Dec;29(12):1025. PMID: 37150579.
[3]国家老年医学中心，中华医学会老年医学分会，中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）.中华糖尿病杂志, 2024, 16(2): 147-189.
[4]Ji L, Luo Y, Bee YM, et al. Use of basal insulin in the management of adults with type 2 diabetes: An Asia-Pacific evidence-based clinical practice guideline. J Diabetes. 2023 Jun;15(6):474-487. doi: 10.1111/1753-0407.13392. Epub 2023 Apr 23. PMID: 37088916; PMCID: PMC10270740.