关于美国拥有世界上最好的医疗服务这种说法，同其它未陷入昏迷的正常人一样，Sara Sussman已经听过了一遍又一遍。所以她仍然无法相信发生在自己身上的一切。就在去年距离圣诞节还有两天的时候，通过进行乳房X光检查，她发现自己胸内有一个肿块，放射科医师告诉她需要进一步活检，但却没告诉她要到哪里去做活检。35岁的Sussman请求她的妇产科医生将她转至距离自己在马里兰州的家较近的约翰霍普金斯大学Kimmel癌症中心进行治疗，但被拒绝，妇产科医师对她说“你这个年龄的女性是不会患乳腺癌的”，随后便将Sussman转移到了一家没有癌症中心的普通医院。
Sussman随即联系了纽约大学的一位肿瘤学家，他曾为自己的父亲和弟弟提供过黑色素瘤治疗，并在同一周与他见面。虽然这位肿瘤学家见过多例以“你这个年龄的女性不会患乳腺癌”而驳回患者请求的情况，但他很快发现Sussman的胸内有两块非常大因而无法进行手术的肿瘤。结果Sussman被确认为乳腺癌四期，癌细胞已扩散到臀部，且已出现并发症。为缩小肿瘤块，她现在已经进行了6个月的化疗。此外，放射性治疗也已开始，且Sussman还需要接受两次手术。
这并非一则关于医疗诊断失误的轶事。它反映出了在癌症诊治及治疗中广泛存在的不一致性。这种不一致性所导致的后果就是，即便美国确实拥有世界上最好的癌症治疗手段，也并非任何特殊患者都有机会接受这种治疗。更糟的是，即使是最通情达理的患者，在寻找对于——如膀胱癌四期具有最准确诊断记录的肿瘤医师或癌症中心的尝试中也会很快碰壁：而癌症中心方面对极少意外情况下的“结果”数据也讳莫如深。
我们所以提出患者在何处接受癌症治疗是否至关重要这一问题，是因为我们尚不明确精英医院与普通医院在癌症诊断和治疗上的差异性是否足以威胁患者生命或影响患者生活水平。毕竟，有些肿瘤的威胁性极小，而针对这些肿瘤的治疗又非常标准化一，所以去哪里治疗并无影响，因为治愈率非常大。例如，在顶尖的癌症中心接受过乳房切除术并存活五年以上的女性患者比例为81%，这一比例对于在其它地方接受治疗的患者为77%，相对而言并无很大差异。同样地，我们选定一家精英治疗机构，如费城的福克斯蔡斯癌症中心，数据表明，在此接受过二期前列腺癌治疗的患者，有93%存活时间超过五年，而在全国其它地区，这一比例为88%。克利夫兰医学中心的泌尿外科医师Derek Raghavan称，“80%的癌症可以且应该在社区内进行治疗，我曾见过2000例*丸睾**癌患者，但这并不代表我比那些只见过30例这类癌症患者的医生能给出更好的化疗方案，因为这种癌症的治疗非常直接。”而从另一种严重度来看，曾在国内最好治疗中心之一的杜克综合性癌症治疗中心接受过胶质细胞瘤治疗的Ted Kennedy，在其确诊后又存活了15个月。胶质细胞瘤患者的平均存活期为14.6个月。对于有些癌症，上帝来了也难治。
但专家们却将我们的注意力转移到了成千上万的中性癌症病例上，即那些既非无药可救而治疗方案又不那么直接（或者说跟癌症本身一样直接）的癌症。我们采访过许多肿瘤学家、钻研过许多期刊论文并拿到了癌症中心从未公诸于众的结果数据，而后越发明确一点，即对于这些癌症而言，治疗地点的选择对于治疗结果实际上是会产生很大差别的。纽约布法罗罗斯韦尔帕克癌症学会的癌症医生Stephen Edge称：“有明确的记录可以表明，即使条件允许，也并非所有美国人都能够享受到最好的癌症治疗，我们之间确实存在着非常大的差异性。”
首先，全国顶尖癌症治疗中心与社区医疗环境（即地方医院及私人诊所里的肿瘤专家，有90%的癌症患者是在此进行治疗的）间存在差异。例如，在针对前列腺癌的治疗手术完成五年以后，权威医院收治的患者中有72%的患者活了下来，相比之下，在其他地方收治的患者中这一比例为62%。仔细对比来自某些特定癌症中心的数据，则会看到更大的差异。举个例子，在福克斯蔡斯癌症中心，前列腺癌四期患者五年以上的存活比例为71%，而在全国普通医院水平下，这一比例为38%。而对于乳腺癌四期患者，相关数据分别为28%和19%，几乎相差50%。再看子宫颈癌四期患者的情况，存活五年以上的患者比例在克利夫兰医学中心与全国水平下为33%和16%。显然，精英医疗中心与社区环境之间的医疗质量差异并未反映出谁拥有最新、最精尖、价值数百万美元的医疗机器设备，事实上小型社区医院在这点上的落后是可以不予追究的。问题其实在于治疗经验；诊断权；医生是否针对膳食、锻炼以及心理健康等进行了处理；是否定期对肿瘤进行了有益于指导治疗方案的分子标记检测；治疗方案是有条不紊还是毫无计划性的；医生在术后、放射治疗或化疗后对患者的监测是否全面到位，是否能够最大化降低癌症复发的几率。这反映得是一种经验知识上的差异。“因为有许多医生似乎并不知道，乳房核磁共振成像会受到月经周期的影响”，西雅图弗雷德哈钦森癌症研究中心的肿瘤学家Julie Gralow如是说。在由她给出二次诊断的患者中，有15%都是被误诊的。
其次，这些顶尖癌症中心之间也存在差异。举个例子，在纽约的纪念斯隆-凯特琳癌症中心，有几乎接近40%的食道癌患者，在术后存活了五年以上，这一比例在其它顶尖医院约为30%（且在纽约其它市级医院的比例仅为10%）。即便是在顶尖的癌症中心，医生在针对已被放射性治疗损伤了的前列腺进行手术时的技术也有不同，此外，在缓解化疗副作用的能力上，医生之间也有差异。就是这些差异，影响着今年56.2万名癌症患者的生死。
不过，就算某位患者被充分鼓动，愿意在某一家顶尖癌症中心接受治疗，她还需要列出一份清单，并将清单贴在墙上，然后掷飞镖来选择它们中的一家，原因是：她根本不知道这些癌症中心在针对某些特殊癌症的治疗中有着怎样的记录。克利夫兰医学中心是唯一一家愿意将其详细的结果数据公布在其网站上的诊所。如果你想知道哪家癌症中心的直肠癌四期患者在接受过治疗之后存活时间最久，那么抱歉，在大多数情况下都是不可能的。“患者想要比对医疗机构结果数据的尝试是很难实现的。”美国癌症协会副总医务官Len Lichtenfeld如是说。在我们试图请求查看斯隆凯特林癌症中心的结果数据时，对方要求我们承诺不会拷贝任何文件。休斯顿安德森癌症中心的一位发言人称，“我们现在还没有结果数据资料”，而该中心的另一名医生则解释说，医生们之所以不愿意公布数据，是因为这些数据“太复杂，人们看不懂”。此外，尽管由21家顶级癌症医院组成的美国国家综合癌症网络（NCCN）收集了关于其成员在遵守治疗指南的情况的数据，但其将不会发布这些特定癌症中心的相关信息。
由于这些顶级医院在遵守治疗指南上存在着惊人的差异性，因而想要获知某一家癌症中心的治疗记录就更是难上加难。在1997年以来的一系列研究中，科学家已经搜集到了有关NCCN成员是否严格践行癌症治疗指南的相关数据。例如，2008年的一项研究对医生在患者进行过保留乳房手术后，让患者服用它莫西芬的情况（可以降低癌症在同一乳房复发或在另一乳房出现的几率）进行了衡量，使用它莫西芬的患者比例在其中一家综合性癌症中心低至34%，在另一家则为74%。同样地，在八所顶级癌症中心，罹患结肠癌并接受所建议化疗的患者数也从17%到64%不等。对于直肠癌二期患者不采取化疗可能有其合理的原因，但这些原因不大可能导致医院间接受直肠癌化疗患者的数量呈现四倍之差。
尽管研究人员未就这些存在于顶级癌症中心的差异性会否影响到患者生命进行研究，罗兹韦尔帕克癌症中心的Edge指出，准确来说，治疗指南之所以为治疗指南，是因为研究表明它们有望延长患者生命。例如，针对一些乳腺癌治疗指南80%和90%的依附程度差异可以多增加2000名女性患者的存活率。他表示，“想找到高质量的癌症护理，患者只能完全依靠一些“小道消息”，就不必说去了解哪些地方会遵守癌症治疗指南了。”
陌生人的善意提醒也能起到一定作用。治疗过癌症的肿瘤学家或其他人了解谁在这一领域是权威，这点Don McKay的经历可以说明。2004年12月，他抱着自己18岁的儿子Kyle冲进了长岛当地一家医院的急诊室。当时，Kyle的症状主要是没有精神、头痛难忍、行走不便外加呕吐。CT扫描发现Kyle脑部有一个肿瘤。住院医生提醒McKay和他的妻子不能移动Kyle，并跟他们说需要对Kyle进行更多的检查，且极有可能要采取手术。正当McKay和妻子对此陷入惊慌时，一位护士把他拉到了一边，跟他说：“听我的，如果想在东海岸为您的儿子找到最好的儿童脑外科医师，就去找纽约大学的Jeffrey Wisoff医生。”Wisoff是一位享誉盛名的医生，敢于承接别人甚至连尝试都不敢的手术，后来他接手了这起病例，Kyle继而被转移到了纽约大学，他在这里接受了一次耗时六个钟头的延髓母细胞瘤切除术，随后进行了六个月的化疗。如今Kyle已告别癌魔。这次手术拯救了他所有健康的脑组织。
这一点也不奇怪，像Kyle这样复杂手术的结果能够显示出顶级癌症中心与社区医院的最强烈差别。“像是食道癌、胰腺癌和血癌（需要进行骨髓移植）这类复杂病症患者，应当在NCCN中心接受治疗，”美国外科医师学会癌症治疗委员会的主席Edge如是说道，他曾竭力尝试判定癌症护理的质量。2009年在斯隆凯特琳癌症中心进行的一次科学研究发现，食道癌是一种致死率差异极为宽泛的癌症，普通医院最低为17%，癌症中心最高为4%。同样地，在斯隆凯特琳癌症中心的胃癌患者中，有一半在术后存活了超过五年的时间，而在社区及其它癌症医院，这一比例为37%。克利夫兰医学中心的Raghavan说：“在一些难度较大的手术中，你希望动手术的医生是一个曾经应对过更复杂腹腔状况的老手，希望他知道哪里是禁区以及他应该怎么处理术中情况。”他解释道，如果面对的是一个虽然瘦但比较健康的*丸睾**癌患者，切除一些淋巴结（以确定肿瘤是否发生转移，是否有必要进行化疗和放射治疗）是很容易操作的。但这种手术如果针对的是一个重达300磅、身上到处是脂肪的患者，那么淋巴结切除术则可能失败，从而无法确定肿瘤是否转移，这样的后果是致命的。事实上，可能在顶级癌症中心接受治疗并不需要花更多的钱，因为患者都有医疗补助。甚至可能由于住院时间较短，并发症出现率较低，在精英医院的花费会更少。
然而，针对常见癌症如乳腺癌、前列腺癌以及直肠癌，“这类手术由非NCCN医院来做也能取得很好的成效，”Edge如是说，且术后生存率可以与在精英癌症中心接受手术后的生存率相较。例如，在九种最常见的癌症手术完成五年后，在国内顶级学术中心接受治疗的患者中，有62%依然健康地活着，而对于地方医院而言，这一比例为58%。
能够顺利走下手术台，或不死于并发症固然很好。但假设你的手术成功，在哪里接受后续护理是否也很重要呢？大部分化疗和放射性治疗是在门诊上进行的，且治疗方式非常正规标准，因而不管你是在哪里接受的四期化疗都不重要，至少针对癌症有了准确的诊断和直接的治疗疗程。事实上，通过初始数据可以印证，当需要针对癌症进行标准化治疗时，社区医院知道他们在做什么：如Edge所说，在精英NCCN医院中，有96%的乳腺癌患者在接受过乳房保留手术后被施以放射疗法，这与治疗指南吻合，而在俄亥俄州社区医院已投保的患者中，采取同上疗法的有97%。
不过，关于社区肿瘤学家的一条告诫就是，“那里的医生会说癌症的治疗也讲求艺术，而顶级癌症中心的肿瘤学家则会称之为科学，”美国癌症学会的Lichtenfeld如是说道。“艺术”听上去有种期望幻想的含义，甚至有一些个人主义——我的肿瘤学家并没有盲目按照固定的处方对我施以治疗！——但其却掩盖了许多不合法性，特别是有些医生倾向于采用对其他患者有效的治疗方式，甚至于不顾这些治疗方式在临床上尚未普及的事实。（医生，和其他人一样会得意忘形，从而受到成就感的蒙蔽采取一种看似有效的非标准治疗方案，而事实上，这种成功仅仅是一种统计学上的偶然现象。）Lichtenfeld说，“对于常见的癌症如乳腺癌和直肠癌，社区是没有理由不给于充分护理的，因为相关“治疗方案”已经完全确立。但是，患者还是应该适时追问，‘你有遵守NCCN的治疗指南吗？’只有针对不常见的癌症时，你才应该去找一些拥有丰富经验的医师。”正如克利夫兰医学中心的Raghavan所说，“我可能会从橱柜里翻出一份在20世纪80年代最后一次使用过的治疗方案。”
另外一条告诫是，想要了解社区医院成功治愈了哪种癌症，你必须有一份准确的诊断书。不巧，精英癌症中心与其他地方的差异就在此处表现非常明显。安德森癌症中心的主任医师Thomas Burke称，“大约有75%到80%的癌症可以在非专科医院条件下进行正确诊断。”据他估算，在社区病理学家处遭到误诊后来到安德森癌症中心的患者比例当时为5%到10%。尽管这些患者中，许多罹患的是较为罕见的癌症，因而病理学家经验不足导致误诊，但也有许多非常常见的癌症误诊。最近，就有一位来自德克萨斯州某小镇的女性患者找到了Raymond DuBois（安德森癌症中心的执行副院长），她被诊断为八毫米乳腺导管原位癌，这是一种可以治愈的乳腺癌。DuBois 表示二次诊断并不会对患者造成打击，并将其交给安德森癌症中心的一位肿瘤学家——最终这位女士被诊断为胸内有一块五厘米的肿瘤，且所需采取的“治疗方案与他们计划采取的治疗方案非常不同，”DuBois说，“她需要进行整个乳房切除、放射治疗以及辅助化疗。我相信我们可以挽救她的生命。”当被问及结果差异性的问题时，他表示，“诊断是最大的问题。”
这一问题长期以来都是癌症治疗中的薄弱环节。早在1997年，安德森癌症中心的科学家们对在别处——大部分为社区医院被诊断为脑癌和脊髓癌的患者病理报告进行了复核。在500个病例中，有44例存在严重分歧（意味着患者采取何种治疗方案会产生重大影响），另有96例存在重大分歧（影响到肿瘤类型或级别）。这些科学家们称之为“重大临床诊断失误”。
快进11年。在一次针对731位被诊断为五种非霍奇金淋巴瘤之一的患者分析中，科学家们在检查NCCN数据时发现了“病理性不一致”诊断——即社区医院错诊——比例为43%或6%。在这些被误诊的患者中，有35%的患者本应采取完全不同的治疗方案。（科学家们无法记录结果以确定这些错误是否致命，但非霍奇金淋巴瘤不是那种可以掉以轻心错误治疗的癌症。）这些诊断错误的持续可能不足为奇；毕竟，病理学家们也是人。但不幸的是，一些病理学家拒绝关于将术语和技术标准化的尝试。“我想说，从社区医疗服务处拿到的病理报告中，有80%存在模糊不清、记录不明确的问题，”杜克大学的乳腺肿瘤学家金伯利-布莱克威尔如是说。“如果你告诉一位女士，说她不需要进行化疗，而只需服用它莫西芬[由于病理报告在肿瘤转移的评估上出现错误]，这就是个问题。”
在顶级的癌症治疗中心，外科医生、肿瘤学家以及放射治疗医师会协调彼此的工作，因而患者所需的治疗会在第一时间得到实现，而不需要在扫描检查、病情诊断与治疗措施间苦等数周。今年年初，一位海军士兵的妻子曾来到杜克大学并找到布莱克威尔的办公室，她被告知自己的转移性乳癌无法治愈（其主治医生来自于乐洁恩营附近的一家社区医院，为她安排了临终关怀）。这并非是一个诊断上的失误，而是一次自认失败的治疗：即便是最好的肿瘤学家，在面对转移性乳癌时也会感到非常棘手，对该症缺乏临床经验的医生有时会在尝试给予患者治疗之前便选择放弃。但布莱克威尔接纳了30岁的Erin，并在第二天早上亲自对她的肝脏、脑部进行了扫描，然后告诉放射小组应当怎样做。布莱克威尔说，“5点整她便开始接受治疗，对于良性肿瘤在治疗上的些许延误可能无关大碍，但延迟两周对恶性肿瘤进行治疗可能意味着生与死的差别。”这点强调了顶级癌症中心的另一个优势：他们有着更强烈的职业道德素养，愿意尽他们的最大努力。虽然这些尝试无法为患者买来更多时间，正如肯尼迪的悲剧所示，但也能为他们多买到几天或几周。虽然这些不会出现在五年存活率的数据中，但对于那些希望能再多庆祝一个结婚纪念日或庆祝自己的孙子（女）出生的患者而言，却有着非常巨大的意义。
顶级癌症中心的团队处理模式能够在社区医疗服务的第二大账单出处——副作用的治疗上为患者带来显著的利益。恶心反胃和口腔溃疡常常会伴随化疗出现，使患者痛苦不堪；高血压和肾脏受损则可能需要暂停化疗。安德森癌症中心的心脏病学家Edward Yeh指出，癌症治疗药物阿霉素和赫赛汀会导致5%到10%的患者出现心律衰竭。同其它顶级癌症中心一样，安德森癌症中心拥有充足的心脏病医生后援。Yeh表示在患者的心脏问题得以治疗之后，他可以继续接受化疗。团队处理模式的其他好处还有可以针对每一个病例集思广益。在安德森癌症中心，仅乳腺癌部就有24位内科肿瘤医师、13位外科医生、7位放射肿瘤科医师、16位放射科医师以及13位病理学医生。Jennifer Litton，内科肿瘤医生之一称，“24位肿瘤学家会针对每一个新病例坐在一起进行讨论，这算得上有23种第二意见了。”
对于患者而言，能到西雅图、费城、纽约或其他有顶级癌症中心的城市去接受治疗是非常幸运的。“但很明显，不是每一位患者都能到休斯顿或者其他20家NCCN中心接受治疗的，特别是当预约都要花上几周时。”安德森癌症中心的Burke如是说道。为此，安德森癌症中心与社区医院形成了伙伴关系，以共享专业技能。这是一项由美国国家癌症研究所通过其社区癌症中心项目进行支持的举措。NCI已划拨500万美元到10个小组，试图通过共享病理学专业技能来将顶级癌症中心的护理水平的推广到全国各地。NCI负责人John Niederhuber说，“每个癌症患者都明白，癌症治疗中心与社区医院在癌症护理质量上存在着巨大差异，所以我们想对此做出些举措。”
他之所以这样做，是由于她的妻子在一段时间以前被诊断出乳腺癌晚期，因而不得不每个月搭乘飞机从他们在威斯康星州的家前往NCI接受治疗。她参加了那里开展的临床试验，比预期的存活期限长了许多。当你的丈夫是国家高级肿瘤学家之一时，你知道自己应该去哪里。而对于其他149万名被诊断为癌症的患者，这里只能说，祝你们好运。