当前的《乙肝指南》都以ALT>2×正常高限(2×40 = 80)作为肝炎的诊断标准，但“小三阳”慢性肝炎大多病毒水平不很高，炎症活动性比较低，这一标准不适合“小三阳”肝炎。
血清HBV DNA水平≥1×10的5次方，约占“小三阳”慢性肝炎患者的60%，都有ALT升高;低于这一水平的“小三阳”肝炎约占40%，其中17%的患者ALT正常。
肝硬化腹水
“小三阳”慢性肝炎的特征是血清病毒水平常有波动，在半年多的检查中，近半数病例HBV DNA有>50倍的改变。
HBV DNA大于5次方的患者1年内大多数将会ALT升高;4次方的近半数。
病毒水平稍高于3次方的很少在1年内ALT升高。血清病毒水平越低，预期未来ALT趋于正常的病例会越多。
长期检查的患者，发现病情活动的也会增加。
因而，病毒水平对于诊断“小三阳”慢性肝炎很重要。只凭一时血清转氨酶正常，不是慢性乙肝病毒携带的准确指标。
“小三阳”慢性肝炎可有很大范围的ALT波动，由于血清病毒水平较低，病情不很活跃，ALT可以在正常范围内。
小三阳五项
ALT正常的“小三阳”慢性肝炎的病毒水平在3～5次方，肝组织学可能表现轻度炎症和不同程度的纤维化。
其实，所谓ALT正常，只表示数值在当前参考值的范围内，可能对有些患者不适合。用ALT较低的临界值(0.5×正常高值)、或近年推荐的男性30、女性19 IU/L对诊断“小三阳”慢性肝炎会更灵敏。
如将正常范围的血清转氨酶水平分为低值(<0.5×正常高值)和高值(0.5～1.0×正常高值)，ALT正常的“小三阳”慢性肝炎多在ALT的正常高值。
肝硬化
ALT正常发生肝病变的独立相关因素：
①“小三阳”已脱离了免疫耐受性，血清HBV DNA水平与病变相关，尤其是≥4次方的患者，半数可能已有病变活动;
②ALT正常、而高值(0.5～1.0×正常高值)肝组织明显病变[G4/18和(或)S3/6]的有40.0%，低值者仅16%;
③年龄也是重要因素，尤其>40岁的，可能感染时期很长，潜在的病变逐渐累积。
ALT的正常高值(0.5～1.0×正常高值)可能是病变活动临界值的灰色区，对正常高值不应太过限定。