文|王医生
编辑|媸尤
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秦景明，名昌遇，号广埜道人，其《症因脉治》一书以书名四字为序： 先辨其症，次明其因，再切其脉，结合三者确立治法拟定方药。
呕吐在临床上表现为胃气上逆致食糜、痰涎等胃内容物上涌从口而出，可伴有泛酸嘈杂、恶心纳呆、脘腹不适等症状。
*氏秦**在本书中从外感和内伤两方面系统阐述了呕吐的辨治方法，对现代临床实践仍有独特的指导和启示作用。
本文通过归纳《症因脉治》中呕吐的病因病机、治法治则，总结*氏秦**辨治呕吐之要点，以期为临床诊治呕吐提供借鉴参考。
一、《症因脉治》论呕吐之病因病机
1.六淫侵袭，犯胃作呕
呕吐之病名最早见于《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，认为 呕吐的发病与外感邪气，尤其与寒邪侵袭有关。
*氏秦**遵《内经》之旨，提出呕吐“皆阳明胃家所主”，凡六淫之邪侵袭胃腑均能引发呕吐。
根据所触冒邪气种类不同，*氏秦**又将外感呕吐分为风气呕吐、寒气呕吐、暑气呕吐、湿气呕吐、燥火呕吐、湿热呕吐六大类。
其中“当风取凉，风冷入胃”、“长夏时令，坐卧卑湿”、“燥气行令，肺胃有热”等是触冒淫邪而发病的主要原因。
此外，内邪素蕴、外邪引动亦是外感呕吐发病的重要原因，如湿热呕吐可由肠胃素有积热，又遇外感湿热交蒸而发； 寒气呕吐可由时令之寒引动胃内宿寒而作。
2. 脏腑失和，上逆作呕
《素问·脉解》云：“太阴，所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。
少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也”，《素问·六元正纪大论》又云：“少阳所至为呕涌。
厥阴所至为胁痛、呕泄。”由此可知，呕吐虽病位在胃，而其发病与脾、肝、胆、肾等脏腑功能密切相关。
*氏秦**承《内经》之思想， 强调饮食不节、情志失调、他脏虚衰均 能影响脾胃之运化功能，胃腑气机升降失常引发上逆作呕。
胃火呕吐者，可由恼怒伤肝，肝火传胃而作；或忧思郁结，脾火传胃而发；或过食膏粱，酿生湿热而起；或阴虚火旺，相火上冲而生。
胃寒呕吐者，水谷入胃不得脾肾阳气消磨， 故停宿不化而逆，故虽言胃寒，实则由真阳不足，火不暖土所致。
《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”，若平素饮食不节，脾胃日伤，运化无权，宿食壅塞中气而上涌，发为食积呕吐。
若脾虚日久，水谷不归正化，酿生痰湿，胃气壅滞，可发为痰饮呕吐。
二、《症因脉治》论呕吐之治法治则
1.善用温药，化痰为先
*氏秦**将调理脾胃作为治呕之关键，因外邪侵袭或脏腑内伤损及脾胃，脾胃腐熟运化水谷失能，津液不归正化而痰湿内生，壅阻中焦，清气难升、浊气不降，呕吐乃作。
*氏秦**将化痰除湿作为治呕之首要策略。“病痰饮者，当以温药和之”， 温药具有温散痰湿、行气助运之功。
*氏秦**擅用性温而味辛、苦，归脾、胃、肺等经的药物，如陈皮、厚朴、半夏、苍术、白术等，并配合健脾、利湿药以增除痰化湿止呕之力。
温药可使脾阳得助，痰湿得以温化；辛有行散之能，既能宣发肺气，使外邪得散，肺气得清，通调水道之职得复，亦能助温药以祛痰除湿。
苦有燥湿之能，与温药相合以增祛除痰湿之功，与辛同用以强辛开苦降之力，壅塞之中气得以和解。
温药治呕亦有局限。热呕者，用温药有以热助热之嫌。
将呕吐物的酸臭与否作为辨别呕吐寒热之性的重要依据，为后世医家辨别寒热提供了宝贵依据。
2. 谨守中州，健脾为要
*氏秦**认为呕吐的发生与中焦脾胃虚弱息息相关， 若病家素体脾胃虚弱，或饮食劳倦，或多思忧虑，可致脾失健运。
六腑以和降为顺，脾失健运，可致痰湿内蕴、停食中阻、燥矢内结等以阻滞三焦，中气不得下传故而上逆。
*氏秦**秉“治痰先治气，气顺则痰消”之原则，将健脾利气贯穿于治呕始终，通过运转中焦枢机，使气机条达、痰邪自去。
湿痰为患者，*氏秦**多选用二陈汤、平胃散加减。
方中苍术辛香苦温、陈皮辛行温通，具有醒脾和胃之功，使谷进食下，针对呕逆日久饮食不思、水谷不入脾胃日虚者极佳。
半夏、厚朴辛温而燥，《本草从新》言半夏为“治湿痰之主药”，厚朴能治“一切客寒犯胃，湿气侵脾之症”， 两者合用以化痰降逆止呕；茯苓益脾宁心，利窍除湿。
生甘草实脾而补中，调药以和中。宿食停聚者，*氏秦**则予枳术丸化裁。
方中枳实苦辛微寒， 行气消胀；白术补脾、和中、燥湿；配合莱菔子、山楂、麦芽以健脾补中，兼助消化。
痰食阻滞日久，化热结燥者，*氏秦**谓之“三阳既结，食必上潮”，此时中气壅塞不通极甚，再行补法力有所不逮，应以下法为要。
然*氏秦**认为呕吐病家正气已随津液耗损，不耐攻伐，故强调“用药之时，累累加服，慎勿顿攻”。
临证以大黄、黄连、黄芩取泻心汤意 ，丸服缓下以泻火燥湿，使热结渐去、中气缓通而正气犹存，体现了*氏秦**时时顾护正气的用药特色。
三、《症因脉治》论治呕吐之要点
1.外感辨邪，分邪应对
李杲曰：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃。”
*氏秦**根据 六淫侵袭导致呕吐发作的特性及伴随症状，选用对应药物以偏纠偏。
*氏秦**认为，若患者偶遇风冷，即发呕吐，且伴头额疼痛、面赤身热、脉浮者，辨为风邪作祟，治以防葛平胃散加减。
方中防风、葛根散风解肌、升阳胜湿，苍术、厚朴、陈皮燥湿运脾，使胃气得顺。
若偶遇寒冷，顿发呕吐，但身无内热、小便清白、脉沉紧者，辨为寒邪作祟， 治以治中汤、姜桂六君子汤或四逆汤加减。
2.内伤辨脏，明晰寒热
2.1 胃火寻源
*氏秦**认为，胃火呕吐其因在本脏者，吐物往往酸苦，伴见口干喜饮、大便干结、小便短赤、右关洪数等火热之象，选用家秘清胃汤以清解之。
方中升麻轻清透发以宣发胃中郁遏之伏火，与苦寒直折之黄连、栀子相合，增泻火解毒之功；竹茹清热化痰止呕，与葛根相伍滋补胃火灼伤之阴津。
合栀连平胃散、栀连二陈汤、栀连正气散以祛湿、除中阻，中焦气机条畅，则气得敛降，呕乃止。
若肝气郁结化火，横逆犯胃，则肝胃之火同炽，症见烦躁易激、反酸烧心、口苦便秘、左关洪数等，予栀连柴胡汤， 此为小柴胡汤加栀子、黄连、陈皮以疏肝泻火，使肝气条达则肝火自降，胃火亦清。
恼怒日久所化之肝火可累及心子、忧思日久所生之脾火亦牵及心母，心火炽盛引起胃火亢盛，灼伤胃阴，当以清降心火为要， *氏秦**拟导赤各半汤以治之。
方中生地黄凉血清热，合黄连、山栀苦寒直折以降心胃之火；心与小肠相表里，心火下炎致小肠积热，蒸炙胃腑，木通、赤茯苓、车前子、灯心草均具清利下焦之功，可下清小肠、膀胱之二阳结热，取釜底抽薪之意。
麦冬滋心胃阴气以复其功，兼除烦以安神。
若恣情酒色或久病消耗，真阴亏虚，虚火内生，扰动中气而冲逆作呕者，*氏秦**抓住其脉多沉细，与实热不同的特点，治以滋养阴血为主， 予知柏四物汤化裁。
方中熟地黄、当归、川芎、白芍滋补阴血，知母、黄柏滋阴降火，诸药合用共奏清降虚火、和胃止呕之功。
2.2 胃寒分度
“脾胃喜温而恶寒”，若阳气不充，火不暖土，胃腑中水谷不化，难以下传而上逆为呕。
故*氏秦**提出胃寒呕吐者治以补火暖土为要，使脾胃运化之能得复。
胃寒轻重有分，若见畏寒喜热、饮食不思、遇冷则呕、右关沉迟者，辨为脾胃虚寒，予理中汤温之。
方中人参、白术健脾和胃以治本，炙甘草甘温和中，以炮姜易原方之干姜，增温补之功，药效温和而持久。
若胃寒更甚，见面色㿠白、四肢不温者，可选四逆汤以温散中寒。
命门火衰、肾阳不足者，胃阳势必衰微，可见久呕不止、完谷不化等胃阳衰惫之象，又见腰膝酸软、肢凉汗泄之肾阳虚损之证，其两尺脉均示沉迟，当补接真火为亟， 选用八味肾气丸以温补脾肾以疗根本。
2.3 食滞消导
饮食无度，或嗜食辛辣炙煿、肥甘厚味等难化之品，易损伤中气，饮食失运停滞为积，致使中焦气机不利而上逆作呕，伴胸前满闷、嗳气作痛、脉实大等。
“胃伤脾亦伤”， 故*氏秦**治疗食积呕吐力求化食消积，兼以运脾行滞，予家秘消滞汤治之。
此方以平胃散为底方运脾化湿，加山楂、麦芽、莱菔子以消食化滞，积滞去则逆气平，配伍枳实破气消胀以治其标。
若食积日久，随病家体质从化而化寒化热，则性质更为复杂，难以一剂而愈。故应细辨寒热，分而治之。
如属热积、脉属实数者，予栀连枳术丸治之，方中山栀、黄连祛其邪热，枳实、白术一消一补，积消脾健则呕逆得除。
如食积日久有痰邪化热之兆，予栀连平胃散清热燥湿。
热积日久，火热熏灼胃肠，症见口臭便塞者，辨为里结内实、中气壅塞，*氏秦**认为此时应放手攻下，予三黄丸通腑导滞泻热。
若属寒积、脉属沉弦者， 则予理中汤或草蔻大顺饮 ，方中草豆蔻、炮姜性温燥以化寒凝，厚朴、陈皮辛散以散滞气，半夏降逆，炙甘草和中，诸药合用共奏温中消积、和胃止呕之功。
寒积日久见腹痛便秘、手足不温等寒积里实之象，其脉弦紧，*氏秦**认为此时当及时去积以免阳气更伤，以煮黄丸急下之。
方中雄黄、巴豆霜均为大辛大热之品，两者和丸以温下寒积，寒积除则中阳通，胃气得以下传，则呕吐止、腹痛停。
综上，*氏秦**在继承前人思想的基础上，全面深刻地构建了呕吐辨治体系。
其认为胃腑失和是呕吐发病关键，并将呕吐分为外感及内伤两大类。
其中外感六淫邪气引起的呕吐，其发病多速、病机多实；饮食七情劳倦内伤导致的呕吐，其发病速缓皆有，病机多属虚实夹杂。
*氏秦**通过分析呕吐的临床特征以明确病因，并结合脉象以确定病位所在，最后再针对性地遣方用药，反映了其以“症、因、脉、治”为序的辨治思想，值得我们不断学习和揣摩。