《内经》 “辛以润之” 思想临证运用探析
李翠娟， 巩振东* ， 孙理军， 佟雅婧
辛味药是指五味属性中属于辛味的中药， 其主要功效是能行、 能散。 行指通行、 运行， 行气、 行血以调节气机， 通畅血脉； 散指发散， 散表邪、 散里寒、散结滞[1] ， 即具有发散、 行气、 行血的作用。 解表药、行气药、 活血药中多有辛味， 如紫苏叶之散风寒， 木香之行气， 川芎之活血等。 中医理论认为， 辛味药五行属金， 与肺关系密切， 故一般认为其主要作用是归肺，但同时又有“辛以润之” 的观点， 认为辛味药可以治疗各类燥证[2] 。 笔者就“辛以润之” 的学术思想及临证运用辛润之法的心得进行简要探析。
1 “辛以润之” 思想探源
“辛以润之” 的思想最早见于《内经》 《素问· 藏气法时论》 曰“肾苦燥， 急食辛以润之， 开腠理， 致津液， 通气也” ， 提出了“辛以润之” 的观点， 认为辛味药可以开腠理、 致津液、 通气化而治疗肾燥证，实乃独树灼见。 但对此理论历代医家亦有不同的看法。有医家认为“肾燥” 指肾阴虚火旺[3] ， 主张以黄柏、知母润之。 如张元素《医学启源》 ： “肾苦燥， 急食辛以润之， 黄柏、 知母。 ” 《汤液本草》 ： “肾苦燥，急食辛以润之， 知母。 ” 苦能坚阴， 泻火存阴， 以黄柏、 知母苦寒、 甘寒之品治疗肾燥[4] 。 有医家认为“燥”指肾阴虚燥证， 主张补肾养阴药中佐以细辛、 肉桂等润之。 肉桂、 细辛味辛而入肾， 辛开通气， 促进肾之气化而达到化生和输布津液、 治疗肾燥之证的效果[5] 。
有医家认为肾所苦之燥为肾的阳气不足， 导致肾阴凝结， 即阳不化阴、 气不化津之证， 治以辛味药， 如肉桂、附子大热大辛之品， 辛以散之， 热以行之， 温补肾阳，鼓舞肾气， 使津随气布而得以调润[6] 。 肾之功能的失常导致津液不足或输布障碍， 失于濡润而形成燥证，临床可配伍应用辛味药治之。 正如张介宾所注： “肾为水脏， 藏精者也。 阴病者苦燥， 故宜食辛以润之。盖辛从金化， 水之母也。 其能开腠理致津液者， 以辛能通气也。 水中有真气， 惟辛能达之， 气至水亦至，故可以润肾之燥。 ”[7]认为辛之所以能润， 因其辛能通气， 促进气化， 气化行则腠理开， 津液通， 奏润燥之功。
肾主水应冬， 冬令时节， 阴寒偏盛， 阳气内敛，寒气当令， 寒性凝滞， 腠理闭合， 津液运行不畅， 从而化“燥” 。 因此肾之苦燥多是因为阳气不足， 鼓动无力， 阳不化阴， 气不化津， 以致肾阴犹如死水一潭，失去了正常的滋养濡润作用， 从而表现出干燥之证。此燥是一种病理结果， 是继发于腠理闭合， 津液运行不畅、 失于濡润的一种病理表现， 而不是一种致病因素[8] 。 《素问· 逆调论》 云： “肾者水藏， 主津液。 ”
人身行水之权全在于肾。 若寒伤阳气或阴气内敛太过，肾之气化失司， 则水液不行， 失于输布。 水液内停，临床可见小便不利、 水肿等症状； 水停不布， 机体失润， 可见口干、 口渴、 大便干结、 皮肤毛发干燥之象[9] 。 此时用辛味药， 因其能利气化， 开腠理， 通津液， 从而奏润燥之功。
由此可见， “辛以润之” 的思想对临床相关疾病的治疗具有重要的指导意义， 凡因外感或内伤各种致病因素作用于人体， 影响到津液的输布代谢出现脏腑、组织、 器官、 经脉失于濡润的情况均可配伍应用。
2 “辛以润之” 思想临证运用
笔者在临床实践中继承《内经》 辛以润之的思想，并进一步引申发挥， 将辛味药广泛地运用于外感病、口干症、 水肿、 糖尿病、 脾胃病等疾病过程中出现的口干、 口渴、 皮肤干燥、 便干尿少、 筋脉拘急等相关干燥症状的治疗， 临床效果颇佳。
2.1 辛散解表、 开津布液除外感
外来燥邪侵袭人体最易伤津耗液， 出现口鼻干燥、 咽干口渴、 皮肤干燥、脱屑、 尿少便秘、 舌干少津等症， 临床治疗除了遵从“燥者濡之” 的原则以滋润药物缓解其干燥外， 更重要的是治病求本， 祛除燥邪。 此时常须在滋润之品中配以辛味药[10] ， 一方面轻清宣透， 使燥邪从表而解，另一方面辛行宣散， 开发津液， 助滋润药缓解干燥症状， 并防其滋腻太过。 临床常用辛味药如紫苏叶、 桑叶、 生姜、 桔梗、 豆豉等， 代表方如杏苏散、 桑杏汤、清燥救肺汤等。
若风寒之邪侵袭人体， 客于太阳经脉， 致使经气不畅， 气血失和， 津液受阻不能正常敷布， 经脉失于濡养、 拘挛急迫， 可出现汗出或无汗、 恶风、 项背强急不舒等症状， 此时常选用辛温之药辛散解表， 开发津液， 如麻黄、 桂枝、 葛根、 生姜等， 代表方如桂枝加葛根汤、 葛根汤等。 如《伤寒论》 云“太阳病， 项背强几几， 反汗出恶风者， 桂枝加葛根汤主之” “太阳病， 项背强几几， 无汗恶风， 葛根汤主之” 。 方中除了运用麻黄、 桂枝辛温发汗解肌、 祛风和营， 更配以葛根升津液、 舒经脉， 驱除经脉中的邪气。 诸辛散药物合用既能解表又能通郁， 使津液得透， 筋脉得润，故诸症得除[11] 。
2.2 辛宣发散、 化气行津治咳喘
《素问· 宣明五气》曰“辛入肺” “辛走气” ， 说明辛与肺、 与气之间关系密切。 肺在五行属金， 具有主气司呼吸、 宣发肃降、通调水道等功能。 《灵枢· 决气》 曰： “上焦开发，宣五谷味， 熏肤， 充身， 泽毛， 若雾露之溉， 是谓气。 ”如果肺失宣降， 宣发布散功能失调， 可导致主气司呼吸、 水液输布障碍， 出现咳嗽气喘、 水肿而渴等症状，此时可用辛味药治之。 正如《临证指南医案》 所云“以开之” “微辛以宣通” “辛通能开气泄浊” ， 认为辛入肺走卫， 具有辛散之功， 可宣通肺卫， 助阳化气，开达腠理， 布散津液， 从而纠正津液不[12] 。 笔者在临床中对于肺失宣降， 水液输布代谢障碍， 水饮内停，机体失于濡润所致之咳喘而渴常根据病情选用麻黄、桂枝、 细辛、 薄荷、 生姜、 紫苏叶等辛味药以宣通表气，发散水气， 通行津液， 针对肺失宣降、 水饮内停之病机，代表方如小青龙汤。 正如《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》 所云： “病痰饮者， 当以温药和之。 ”
2.3 辛通温阳、 化气行水缓消渴
人体的水液代谢依赖阳气的蒸腾气化， 如果阳气亏虚， 气化失常， 气不化津， 津无以生， 失于濡润， 可出现口干、 口渴甚至消渴等燥象。 此时纯用养阴增液之法只能缓解一时之症状， 并不能完全根治， 若治病求本， 当选用肉桂、附子等辛温助阳之品， 从改善气化功能方面入手， 代表方如五苓散、 肾气丸等。五苓散为治疗太阳蓄水的代表方。 张仲景《伤寒论》 中指出“若脉浮， 小便不利， 微热消渴者” “发汗已， 脉浮数， 烦渴者”“中风发热， 六七日不解而烦，有表里证， 渴欲饮水， 水入则吐者” ， 均用五苓散治之。
本证之渴是由于膀胱气化不利， 水蓄下焦， 津液不能输布上承所致。 故治用五苓散以利水渗湿， 温阳化气。方中桂枝辛温， 温阳化气， 以“开腠理， 致津液， 通气也” ， 具有助气化、 布津液之用。 正如《神农本草经疏· 卷十二》 所云： 桂枝“辛甘大热……辛以散之，热以行之， 甘以和之， 故能入血行血， 润肾燥。 ” 对于五苓散的服法， 仲景还提出“多饮暖水， 汗出愈” ，其意即在借助暖水助发汗， 借汗出之机令阳气振奋，使膀胱气化复原， 小便得利。 冉雪峰注释曰： “观伤寒多饮暖水， 汗出愈， 里气化则外气化， 外气化则里气化， 内外豁然， 亦活泼泼一片化机。 ”肾主水液， 内寓真阴真阳， 肾阳为人身气化之动力， 若肾阳虚衰， 蒸腾气化无力， 津无以生， 失于濡润， 即可导致口干、 口渴甚至消渴病的发生[13] 。 临床常选用肾气丸等加减治疗， 方中用辛热之附子、 辛温之桂枝温振阳气以行气化。 正如孙一奎《医旨绪余· 卷下》 所云： “若下有暖气， 蒸则气润， 若下冷极， 则阳不能升， 故肺干而渴， 譬如釜中有水， 以火暖之，又以板复之， 则暖气上腾， 故板能润， 若无火力， 则水气不能上升。 此板终不得润。 火力者， 腰肾强盛也，常须暖补肾气， 饮食得火力， 则润上而易消， 亦免干渴之患。 ” 因此， 此时加入附子、 桂枝等辛温助阳药物即犹如釜底加薪， 复其蒸腾气化之能， 则阴得阳升而泉源不竭， 达到治疗消渴的目的[14] 。
2.4 辛温通脉、 活血润燥祛瘀血
血主濡润， 血虚失于濡养而瘀血闭阻， 血运失常亦可失其濡润之能而现口渴、 皮肤干燥、 脱屑， 甚则肌肤甲错等燥象[15] 。 如《金匮要略· 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》 篇指出瘀血的病人可出现“口燥， 但欲漱水不欲咽”的症状特点，此时的口干燥而渴并非阴血不足所致， 而为瘀血的症状之一。 《金匮要略· 妇人杂病脉证并治》 亦指出“瘀血在少腹不去” 时， 可见“暮即身热， 少腹里急， 腹满，手掌烦热， 唇口干燥” 之证。 《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治》 所载大黄䗪虫丸证有“肌肤甲错” ， 即是瘀血内阻， 肌肤失润而现干燥皴裂之症。 可见， 瘀血内停， 新血不生， 失于濡润， 临床亦可表现出一系列干燥粗糙之象[16] 。对此， 临床治疗时多选用辛温通脉、活血化瘀之品， 如桂枝、 姜黄、 川芎、 当归、 延胡索、红花、 乳香、 莪术、 泽兰等， 代表方如大黄䗪虫丸、温经散、 桂枝茯苓丸、 丹参饮等， 通过辛行宣散、 活血化瘀之法使血行通畅， 瘀血得去， 瘀去则新血得生，津始能布， 脏腑、 肌肤自得濡润而燥证得解。
2.5 辛温通阳、 化气燥湿清湿热
人体饮食物的消化过程依赖于脏腑的气化功能， 饮食物的腐熟、 消化、吸收、 转输均离不开脏腑阳气的蒸腾、 气化和推动。若脏腑亏虚、 气化无力可导致饮食物消化吸收不良，蕴结体内， 酿湿生痰， 湿浊内蕴， 日久郁而化热， 又可伤津生燥， 临床表现出胸闷脘痞、 纳呆腹胀、 舌苔厚腻少津、 口中黏腻、 口干口苦等症状。 湿热之邪，非辛不开， 非苦不降。 湿热蕴结之人若见湿化湿， 则湿凝而不流， 见热清热， 则欲速而不达[17] ， 故常于清热剂中佐以辛开之品以开湿壅， 通气机[18] 。 临床治疗常选用苍术、 厚朴、 藿香、 佩兰、 砂仁、 白豆蔻、 半夏、陈皮等辛味药物， 辛温通阳以达利气化而渗湿、 气行津布而液生之目的。 常用代表方如平胃散、 六和汤、三仁汤、 半夏泻心汤等。
2.6 辛行温散、 布津灌溉缓内燥
精血津液是人体重要的阴精物质， 具有滋润和濡养作用[19] 。 全身各脏腑、组织、 器官无不依赖于精血津液的滋润和濡养。 若阴血亏虚、 津液不足则不能充分发挥濡润作用， 临床可表现出口咽干燥、 渴而欲饮、 便干尿少、 肌肤粗糙等一系列干燥枯涩之征。 虚者补之， 燥者濡之， 阴血津亏致燥， 法宜滋补濡润。 但滋阴之药多重着黏滞， 守而不走， 临床若纯用滋补之品容易滞脾碍胃， 临床疗效不佳。 笔者在治疗此类疾病时常在滋阴养血药中佐以走而不守的辛味之药， 如肉桂、 桂枝、 川芎、 当归、香附、 木香等， 代表方如四物汤、 炙甘草汤、 十全大补汤等， 使其滋而不腻， 补而不滞， 并促进阴血津液流行灌溉， 发挥濡润作用[20] 。
2.7 辛行辛润、 行气布津解便秘
便秘的发生往往与肠燥失润密切相关。 一方面， 阴血不足， 肠失荣润，传导失司， 可导致便秘的发生； 另一方面， 肠道津液不足， 液亏肠燥， “水不能行舟” ， 或痰湿凝滞， 津液不布， 肠失濡润， 都可导致便秘的发生。 正如《景岳全书· 秘结》 中所述： “秘结者， 凡属老人、 虚人、阴脏人及产后、 病后、 多汗后， 或小水过多， 或亡血失血、 大吐大泻之后， 多有病为燥结者。 盖此非气血之亏， 即津液之耗。 ” 对于其治疗， 叶天士《临证指南医案· 便闭》 云“液耗便艰， 进辛甘法” ， 倡用辛润之剂。 笔者临床在治疗此类肠燥便秘时亦常常遵从叶氏经旨， 选用当归、 桃仁、 杏仁、 火麻仁、 郁李仁、柏子仁、 紫苏子等辛润多脂之品。 对于津液耗伤、 液涸肠燥、 传导失司者配伍运用养阴生津、 增液润燥之品， 如增液汤之属； 对于阳气不足， 阴寒凝滞， 不能蒸腾气化， 使津液不布、 肠失濡润者则配伍应用木香、香附、 小茴香、 肉桂等辛行之物， 行气布津， 调理气机，促进津液的输布， 达到润肠通便的目的。
3 结语
综上所述， 《内经》 提出了“辛以润之” 的思想，临床上对于各种燥证， 不论是风寒侵袭、 燥邪郁肺之外燥， 抑或是阴液亏虚、 失于濡润， 阳气亏虚、 气化失司及痰饮水湿、 瘀血阻滞之内燥， 均能藉辛温药开达腠理、 疏通气血、 振奋阳气、 促进气化的作用而得以治之。 笔者在临床实践中将《内经》 “辛以润之”的思想广泛地运用于外感病、 内伤水肿、 糖尿病等相关疾病的治疗， 取得了较好的临床疗效。 由此可见，“辛以润之” 的思想具有重要的临床指导意义， 值得临床医家进一步研究探讨。