急性心肌梗死后心力衰竭患者死亡率较高，预后较差，面对严重急性心梗后心衰患者，我们应该如何定制有效的临床管理方案？
点评专家
覃秀川教授
覃秀川教授，北京安贞医院急危重症中心主任医师，医学博士。专业特长：心血管常见疾病诊治，如：冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常、主动脉夹层等，特别是心血管急危重症的诊疗有一定造诣。现任中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会委员、中国心胸血管麻醉学会脑与血管分会全国委员、中国心力衰竭学会女性心力衰竭组常委、中国老年保健医学研究会老年晕厥研究分会委员会常委、中国老年学和老年医学学会老年病学分会心血管病精准医疗专家委员会常委、国家食品药品监督管理总局药品评审中心专家成员。
防治心梗后心衰，
血运重建和药物治疗*管双**齐下
心肌梗死（心梗）是心力衰竭的重要病因，急性心梗后心衰在心衰中占有主要地位，近年来心脏介入治疗发展迅速，心梗患者入院后尽早接受血运重建已备受重视，但早期及长期的药物规范治疗，仍对患者的生存率、生活质量影响匪浅。
心梗后心衰患者的治疗涉及血运重建及药物治疗（抗血小板药、β受体阻滞剂和利尿药物等）多个方面，积极血运重建已被证实能够降低该类患者的猝死风险。而在药物治疗方面，领域内学者普遍认可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）可促进心室重构及心衰的发生发展，针对这一机制，患者心梗后应及时有效地抑制心室重构并阻断RAAS的激活，以进一步提高此类患者生存率。
而新型抗心衰药物——诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个血管紧张素脑啡肽酶*制剂抑**（ARNI）类药物，正站在“巨人”的肩膀上发挥着“1+1＞2”作用：它可以针对心梗后心衰的发生发展机制，在抑制RAAS的同时作用于利钠肽系统，达到改善心衰症状、提高生活质量的目的。
2017年美国心衰管理指南及2018中国心力衰竭指南均肯定了沙库巴曲缬沙坦钠片的疗效，认为其能够进一步降低患者心衰住院率及死亡率。未来有望为更多心衰患者带来获益。
左冠状动脉严重阻塞，
积极植入起搏器后我们还能这样做！
病例
（该病例由中国医科大学附属第一医院程颖医生提供）
■ 病例介绍
患者男，73岁，拟“间断心前区不适17年，加重2小时”为主诉，2018年5月7日入院治疗。
患者2小时前无明显诱因出现胸前区不适，伴咽部发紧，随后昏迷意识不清，2分钟后逐渐清醒，但神志模糊，测血压70／50 mmHg，脉博测不出。之后送至我院急诊，测血压53／35 mmHg，心率194 次／分，诊断为室速，于急诊行同步电复律150（双向）1次，恢复室性心律，给予间羟胺、多巴胺、胺碘酮静脉泵入，*西泮地**10 mg静推。
急检血回报：肌钙蛋白0.457 μg/L，脑钠肽（BNP）122 pg/ml，K3.76，尿肌酐104，白细胞12.1，中性粒细胞百分比（NE％）69.1，血红蛋白（Hb）129 g/L，凝血酶原时间（PT） 14.7s，D-二聚体 2.70 μg／L。
患者病来无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。
患者曾于2001年突发心前区疼痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”，行冠脉造影后植入支架2枚。术后患者规律口服双联抗血小板药物，卡托普利及美托洛尔。
患者既往高血压病史19年，自服阿司匹林100 mg每日一次口服，美托洛尔早47.5 mg、睡前23.75 mg，卡托普利37.5 mg早中晚、睡前各口服一次，氨氯地平5 mg睡前口服，银杏叶提取物片40 mg中晚回服，血压控制良好。患者糖尿病病史10年，二甲双胍0.5 g早晚口服，阿卡波糖50 mg中午口服，血糖控制良好。
无药物过敏史，预防接种史按计划，否认肝炎结核病，否认输血史，2002年曾行冠脉造影，无吸烟饮酒史。
此次入院，患者查血压115/55 mmHg、呼吸17次/分、脉搏74次/分。体格检查示双肺呼吸音清未闻及干湿啰音，心律齐，心率74次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，其他阳性体征无。辅助检查示N端前脑钠肽（NT-proBNP）977.4 pg/ml；心脏彩超示左室舒末内径56 mm，射血分数（EF）35%。
图1：患者入院后心脏彩超结果
图2：患者入院发病时及平稳时心电图结果
该患者此次入院诊断为缺血性心脏病、慢性心功能不全、心功能3级、心律失常、窦性停搏、多源室早、间歇I度房室传导阻滞、完全右束支传导阻滞、心律失常、持续性时速、心脏电复律术后、冠心病、陈旧心肌梗死、冠脉造影及支架植入术后、killip I级（考虑患者急诊血压低是由于持续性室速心率过快导致的血流动力学障碍所致）、高血压3级（很高危）、糖尿病。
■ 入院后治疗过程
患者入院后予以初始方案（表1）进行治疗，入院当晚（2018年5月7日）出现消化道出血（便血），考虑应激性溃疡，禁食水，停抗血小板药物，给予抑酸剂对症治疗。5月10日晚患者突然出现意识不清，心电监护提示心脏停搏。遂予胸外按压及呼吸球囊辅助通气，约2分钟意识恢复，心率恢复窦性心律。植入临时起博，血压偏低给予间羟胺维持血压。
为求进一步治疗，患者于5月10日行冠脉造影，结果如下：
图3：冠脉造影示LAD70%狭窄、LCX100%狭窄
患者于5月10日行永久起搏器植入术。
程医生分析，该患者此次发病即为持续室速，持续时间长（2小时），出现血流动力学障碍，结合病史，考虑肌钙蛋白升高为冠脉持续低灌注以及电转律损伤所致。
同时，该患者存在缺血性心脏病及慢性心衰，心电图示QRS增宽，且临时起搏后一直为起搏依赖。基于以上原因，为了防治猝死及心衰发展，考虑患者发病后8天植入三腔起搏器。
表1：患者入院后治疗方案
■ 出院后复查
经治疗后患者症状平稳，予以出院。出院后复查结果如下：
图4：患者出院一个月及三个月复查心脏彩超结果
表2：患者使用沙库巴曲缬沙坦钠片前后症状及指标变化
■ 程医生治疗体会
此患者合并多种心血管危险因素，陈旧心肌梗死、持续性室速-急性心肌损伤、高血压均为心功能不全病因，心功能恢复较慢。治疗手段中起搏器的植入能够改善心功能不全症状、预防猝死，而长期应用沙库巴曲缬沙坦钠片可以改善心功能及心衰症状，提高生活质量。
■ 病例点评
覃秀川教授分析该病例后，从以下几个方面给出了点评：
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患者病史（现病史、既往史）：该病例的病史部分的描述逻辑层次不足，条理性欠佳，显得有点凌乱。主诉为“间断心前区不适17年，加重2小时”，而现病史只从发病2小时开始描述，而后提及“患者曾于2001年突发心前区疼痛…”，期间也缺乏有关其后“慢性心功能不全，心功能3级”诊断的依据描述。现病史应与主诉的时程相呼应，以时间为轴简要描述“缺血性心脏病”的发生、发展历程为好。
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辅助检查（生化检查、影像学检查）：缺乏胸片资料，有无肺淤血等情况无法知晓，对病情的评估不全面。
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疾病诊断：诊断中有“缺血性心脏病，慢性心功能不全，心功能3级，冠心病，陈旧心肌梗死，Killip I级”的表述不妥。其实缺血性心脏病与冠心病没有实质区别，作为两个诊断显得概念不清；心功能3级和Killip I级同时出现不合理，Killip分级一般用于急性心肌梗死所致急性心力衰竭时的心功能评价，该病例心功能3级也应规范表述是采用哪种方法的分级，如：心功能3级（NYHA分级）。另外，根据心超，有必要补充“左室室壁瘤”诊断。
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治疗方案：该患者的药物治疗符合指南推荐用药，沙库巴曲缬沙坦钠片用药合理，剂量滴定治疗，可对其疗效进行基本指标的观察评价。
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治疗结果及随访：治疗结果描述较为客观，出院后的药物治疗建议给出具体描述。