一、 服用拉米夫定一年后耐药了
患者，男性，今年36岁。发现乙肝大三阳携带十多年，按时复查。2013年5月体检发现谷丙转氨酶600多，HBVDNA 7次方拷贝，当地医院给予静滴护肝抗炎药物，口服拉米夫定抗病毒治疗。半个月后HBVDNA定量下降至4次方拷贝，三个月后HBVDNA定量低于1000拷贝，肝功能恢复正常。
2014年6月经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治，检查发现HBVDNA定量反弹至7次方拷贝，HBeAg定量1004.042S/CO，谷丙转氨酶54，凝血酶原时间 12.73秒，彩超提示肝胆脾胰等未见明显异常。进一步化验显示，乙肝病毒耐药位点检测提示204、180位点耐药。
我建议停药观察，并且反反复复叮嘱停药后每个月必须抽血查肝功能。
二、 停药后肝炎严重发病！！！
患者停药后每个月复查肝功能，谷丙转氨酶从54下降至32。停药四个月时，出现了全身乏力、食欲减退和尿黄等一系列症状，在当地急查肝功能，谷丙转氨酶飙升至1637，总胆红素35。
第二天赶紧到我们医院复查，仅仅一天时间，谷丙转氨酶继续升高至2529，凝血酶原时间 17.71秒，HBVDNA定量7次方拷贝。建议尽量多卧床休息，合理饮食。静脉滴注甘利欣、谷胱甘肽、地塞米松、奥美拉唑等，给予替诺福韦抗病毒治疗。（当时国内替诺福韦没有上市，患者购买的是国外的替诺福韦）。
静脉用药两周后，患者的谷丙转氨酶下降至204，总胆红素16.3，凝血酶原时间13.8秒，HBVDNA定量3次方拷贝。停用静脉药物，改成口服甘草酸制剂和熊去氧胆酸，坚持服用替诺福韦抗病毒治疗。
三、 坚持规范抗病毒治疗，乙肝临床治愈了
后续治疗很顺利，从2014年9月至今一直坚持每天服用替诺福韦抗病毒治疗。每半年定期复查，肝功能、肾功能、无机磷、尿液β2微球蛋白、胱抑素、骨密度等检查都很正常，没有发现替诺福韦相关的骨肾不良反应。
2022年10月复查发现乙肝表面抗原定量（雅培试剂）＜0.05，但是HBeAg定量仍然是阳性的，笔者建议继续巩固治疗。等HBeAg定量转阴后，巩固治疗一年再考虑停用观察。
四、 哪些因素促进了他的乙肝表面抗原定量转阴？
服用替诺福韦8年，能够达到乙肝临床治愈的患者其实是比较少的。该患者为什么能够获得这么好的疗效，估计和这些因素有关。
1、 自身清除乙肝病毒的免疫反应比较强烈，比如2013年乙肝发病时谷丙转氨酶600多。停用拉米夫定后诱发了更加猛烈的免疫清除反应，转氨酶飙升至2529；
2、 使用了强效的抗病毒药物—替诺福韦，目前的口服药物里，长期服用替诺福韦的乙肝患者获得临床治愈的概率比较高，要警惕其骨肾方面的不良反应；
3、 最近2年，该患者发胖了，谷丙转氨酶波动在60~~100之间。脂肪性肝炎的存在，可能会加速乙肝表面抗原清除，但是显著增加了肝硬化、肝癌的发病风险。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜