本文来源：曲峰, 王显军, 张建中. 踝关节骨性关节炎的治疗[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2018, 10(5): 6-10.

作者及其单位：曲峰，王显军，张建中（首都医科大学附属北京同仁医院　足踝外科中心，北京　100730）

基金项目：北京市外国专家局引进国外技术、管理人才项目——重点项目（20160118）

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踝关节骨性关节炎是一种常见疾病，文献报道其发病率占全身骨性关节炎的13%[1]，病因包括：年龄或体重因素导致的退变、下肢畸形、风湿、类风湿疾病、痛风、血色病、血友病、神经性疾病及感染等 [2]。由于踝关节软骨的组织学特征，使得创伤成为踝关节骨性关节炎最主要的病因 [3]。

疼痛是踝关节骨性关节炎最突出的临床症状，是受累关节因不同刺激因素引发炎性反应的结果，这些因素包括机械性干扰，如关节内游离体、软骨下细微骨折等 [4]。每次发作可以是隐匿性的，也可因劳累、活动量增加等使疼痛症状加剧。关节肿胀是踝足部骨关节炎的又一突出症状，随着病情进展，可出现程度不同的关节积液，活动范围逐渐受限，甚至出现关节屈曲挛缩，致使关节畸形更为明显。

Takakura 将踝关节骨性关节炎进行了分类：0级：关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象；Ⅰ级：关节平行，无关节间隙狭窄，有早期软骨下骨硬化或骨赘形成；Ⅱ级：内侧关节间隙狭窄，无软骨下骨接触；Ⅲ级：Ⅲ a 级为踝内侧间隙消失，软骨下骨接触面局限于内侧；Ⅲ b 级为软骨下骨接触延伸至距骨穹窿部；Ⅳ级：全部关节间隙消失伴全部软骨下骨接触。

针对不同阶段和不同类型的踝关节骨性关节炎，临床医师已探索了众多的治疗方法，并取得了一定效果。本文就踝关节骨性关节炎的治疗现状进行综述。

1　非手术治疗

踝关节骨性关节炎非手术治疗的主要目的是缓解疼痛症状，改善关节功能，延缓关节炎进展，防止畸形发生和加重 [5]。主要的非手术治疗包括非甾体抗炎药、理疗、支具、关节腔内注射、冲击波等。

1.1　关节腔内注射

皮质类固醇曾是关节腔内注射缓解踝关节骨性关节炎症状的常用药物，其原理在于皮质类固醇可以有效、非特异地抑制炎性反应；但也会导致感染、骨量丢失及远期软骨加速退变的风险，所以近年来该药并不作为首选的保守治疗药物。但对于类风湿性关节炎患者，由于其以滑膜病变等炎性表现为主，故关节腔内注射皮质类固醇仍被广泛使用。需要指出的是，皮质类固醇相关的不良反应与其应用剂量和累积剂量相关 [6]。中华医学会风湿病学分会制定的《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[7] 建议 1 年内同一关节腔内注射不宜超过 3次。不仅用药频次受限，单次用药量也应受限。正因如此，为了平衡疗效和安全性，目前小剂量皮质类固醇局部应用受到关注（通常将效价低于 7.5 mg/d泼尼松的剂量定义为小剂量）。Leirisalo-Repo[8] 和Jensen 等 [9] 通过研究证实早期的类风湿患者应用小剂量皮质类固醇可以获得良好疗效，而在缓解病情的抗风湿药物治疗基础上联合关节腔内注射皮质类固醇则可快速抑制关节炎症进展，延缓关节破坏，对骨密度不会产生太大影响。

痛风性踝关节炎是另一种以炎性反应为主要损伤机制的疾病，所以当急性炎症局限于单个关节时，以皮质类固醇行关节腔内注射仍是目前应用的有效方法，当患者对口服非甾体抗炎药疗效欠佳时，也可辅助使用皮质类固醇关节腔内注射治疗持续性滑膜炎。同样出于减少并发症的考虑，关节腔内注射皮质类固醇治疗痛风性踝关节炎时，也推荐高选择性环氧合酶 -2（COX-2）*制剂抑**联合小剂量皮质类固醇局部注射，既可快速抗炎、消肿、镇痛，又可避免发生胃肠道、心血管不良反应及继发退变，并能在单次治疗结束后，仍能维持一段时间的镇痛作用。

目前，踝关节腔内注射最常用的药物是透明质酸钠，因其可明显减轻疼痛，已被患者广泛接受 [10]；但这种治疗效果维持时间短，目前尚无高质量、中长期治疗效果的相关报道。此外，文献报道了关节腔内注射富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）治疗踝关节骨性关节炎，显示其治疗效果优于关节腔内注射透明质酸钠 [11]，但 PRP 注射需现场提取，操作相对复杂，费用较高，中长期效果同样不明确。综合文献报告，一般认为关节腔内注射仅适用于 Takakura 分级Ⅰ级和Ⅱ级的轻度踝关节骨性关节炎患者，对于Ⅲ级以上的中重度踝关节骨性关节炎患者疗效欠佳。

1.2　冲击波

随着对骨关节炎发病机制的深入研究，人们逐渐认识到骨关节炎不仅仅是关节软骨的代谢异常和退变损伤，同时也包括软骨下骨、关节内环境等因素的病理改变。基于上述认知，冲击波作为一种对软骨、细胞外基质及软骨下骨等均可产生影响的方法，进入了人们的视野。研究表明，体外冲击波不仅可以促进软骨细胞增殖 [12,13]，而且能通过降低关节液中一氧化氮（NO）的水平而减少软骨细胞凋亡 14,15]。体外冲击波还通过促进骨形态发生蛋白和血管内皮生长因子的生成而改善软骨下骨重塑，防止其过度硬化。对于在骨性关节炎软骨退变损伤过程中发挥重要作用的炎性因子，如白介素（IL）-1、IL-6、IL-26、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）等 [16]，体外冲击波也有明显的抑制作用 [17]。

虽然目前鲜见有关体外冲击波治疗踝关节骨性关节炎的文献，但基于上述基础研究和膝、髋关节的临床研究，以及体外冲击波无创、简便、治疗费用较低、并发症较少等优势，有望在不久的将来广泛应用于早期踝关节骨性关节炎的治疗中，并期待取得良好的疗效。

2　手术治疗

非手术治疗无效，关节功能受限，症状加重时，可考虑行手术治疗。

2.1　保踝治疗

2.1.1　关节镜清理

踝关节清理术主要在踝关节镜下进行，其优势在于切口小，并发症少，功能恢复快，手术视野有放大效应且更加精细清晰等。踝关节镜适用于早、中期骨性关节炎的治疗，尤其对于骨性关节炎伴有关节软骨面不平整、关节纤维化、关节内游离体绞锁、骨赘或滑囊炎、踝关节软组织撞击症、微小骨折等 [18-20] 效果更佳。多项研究均证实清理修整术可有效消除疼痛，缓解关节活动障碍，利于关节软骨及微小骨折的恢复，在创伤性关节炎早期尤为重要。在此基础上，微骨折术利用骨髓刺激原理，可以在损伤处形成纤维软骨覆盖，对于缓解早、中期骨性关节炎症状具有良好效果。

2.1.2　自体骨软骨移植

如果患者存在局限性距骨软骨退变、剥脱和软骨下骨病变，自体骨软骨移植可作为有效的治疗方法。目前，距骨自体骨软骨移植的供体多来自于同侧膝关节或同侧距骨关节突内外侧等非负重区软骨及软骨下骨，使用特制器械采集并移植至损伤部位 [21]。自体骨软骨移植避免了传统骨髓刺激术中再生纤维软骨的生物力学性能差、易退变等缺陷，在一些临床研究中取得了良好的疗效 [22]。但该术式的应用也存在一些限制，最突出的是不适用于中老年患者，因其关节软骨多已有退变，移植效果欠佳。作为补充，临床工作中针对供区软骨质量较差的患者，可采用髂骨或胫骨远端带骨膜骨块移植，也可取得较好的疗效。

2.1.3　组织工程技术

组织工程技术的发展为退变损伤的关节软骨修复如新赋予了希望，众多学者在此领域进行了多年研究。目前主要有两种方法用于重建骨软骨清创后的透明软骨，即自体软骨细胞移植和间充质干细胞移植 [23,24]。治疗时需先取出自体组织，进行种子细胞分离扩增，再种植于生物支架，通过二次手术修复退变损伤。早期的生物支架尚需剪裁，其后发展为使用纤维蛋白基质混合凝胶，可方便地适应不规则的清创后缺损 [25]。目前自体软骨细胞移植已得到 FDA 批准并用于临床。

Lee 等 [26]研究认为采用凝胶型自体软骨细胞移植可有效改善距骨软骨缺损，手术易于操作且供区并发症少，应用前景良好。但组织工程技术仍存在一定的局限性：细胞体外培养表型不稳定、供区移植组织受限、需二次手术、费用高、术后康复时间长等，目前这些问题仍制约着组织工程技术在踝关节骨性关节炎治疗中的应用，但并不妨碍人们积极探索其在治疗早期踝关节骨性关节炎方面的巨大价值。

2.1.4　外固定架牵张

1978 年，Judet 等 [27] 最早提出应用外固定架牵张治疗髋关节骨性关节炎。此后，van Valburg 等 [28,29] 学者将这种方法用于治疗踝关节骨性关节炎。踝关节牵引术通过外力逐步增大踝关节腔空间至 3 ～ 5 mm，并使用外固定架或三维空间矫形支架固定，以期减少关节面的磨损，利于关节内软骨修复，达到缓解疼痛的目的。Tellisi等 [30]报道了该方法良好的短、中期治疗效果。

综合来看，外固定架牵张的优点为保留了踝关节活动度，为关节感染患者提供了一种选择，可避免或延迟踝关节融合，但该方法也存在操作烦琐、护理困难、治疗时间长等缺点。笔者认为该方法适用于踝关节无明显畸形，尤其是年轻的创伤性关节炎患者。

2.1.5　踝上截骨

踝关节负重力线的改变是 Takakura分级Ⅱ级和Ⅲ a 级踝关节骨性关节炎的重要特征，也是造成关节功能恶化的病理基础之一，Tanaka等认为对于此种类型的踝关节骨性关节炎，采用踝上截骨改变踝关节负重力线，可取得良好的短、中期效果。

近年来，国内外有大量关于踝上截骨治疗踝关节骨性关节炎的文献支持这一观点。文献报道的截骨方式包括内踝上开放截骨（不经关节和经关节内）、胫骨下端外侧闭合截骨、截骨结合关节镜下微骨折等。踝上截骨可以有效恢复关节间隙，缓解关节软骨压力 [32,33]，为患者保留关节且短、中期效果良好，但该方法并不适用于治疗终末期踝关节骨性关节炎。

2.2　终末期踝关节骨性关节炎治疗

对于终末期踝关节骨性关节炎，目前的治疗方法有同种异体骨软骨移植、踝关节融合术及全踝关节置换术。

2.2.1　同种异体骨软骨移植

Brage 等于 2002 年首先报道了应用同种异体骨软骨移植踝关节胫骨端和距骨端软骨的治疗方法，此后类似研究报道成功率为 58% ～ 87%。同种异体骨软骨移植可用于治疗较大面积的软骨缺损，且不会对自体造成额外创伤，主要并发症为畸形愈合或不愈合；另外，作为移植手术，免疫排斥反应及感染的风险也同样存在。

我国目前在供体来源、处理技术、质量控制等方面尚不成熟，国内开展此种治疗较少，但随着技术和管理的进步，同种异体骨软骨移植依然存在令人期待的应用前景。

2.2.2　踝关节融合术

目前，终末期踝关节骨性关节炎主要治疗方式为踝关节融合术和全踝关节置换术。踝关节融合术的历史可以追溯至百年前。1882年，Eduard Albert 首次报道了踝关节融合术治疗小儿麻痹，此后在相当长一段时间内，踝关节融合术被认为是治疗终末期踝关节骨性关节炎的金标准。

踝关节融合通过人为造成关节强直，可纠正畸形、稳定关节、消除疼痛、终止病情进展。经典的开放踝关节融合术可通过外固定架、螺钉、钢板、髓内钉等实现。主要并发症为创口愈合不良，骨不愈合率较高，但随着手术技术和内固定材料的快速发展，上述并发症已明显减少。以 1983 年 Schneider[34] 最早报道关节镜下踝关节融合术为起点，随着关节镜技术的长足进步，关节镜辅助的踝关节融合术受到了更多关注。临床报道表明关节镜下踝关节融合术和开放性手术相比，具有创口并发症少、骨愈合时间短、恢复快等优点，融合率与改进后的开放性踝关节融合术并无明显差异。但由于关节镜处理范围有限，矫形能力不及开放手术，更适用于无明显畸形（踝关节内、外对线不良＜ 15°）的踝关节骨性关节炎的原位融合。不论哪种踝关节融合术后，患者在解除疼痛、改善生活质量、手术效果满意度等方面均能取得良好效果。

2.2.3　踝关节置换术

由于踝关节融合术后存在邻近关节退变、步态不良、功能受限等问题，自20世纪70年*开代**始，国外开展了踝关节置换术的探索，希望在解除患者疼痛的同时能提供接近正常的踝关节功能及步态。但由于早期的假体设计存在明显缺陷，临床效果欠佳，并未获得广泛认可。随着踝关节生物力学、计算机仿真技术等的发展，踝关节假体的设计及植入技术得到了显著改善，采取全踝关节置换的病例逐渐增多，临床治疗效果也得到明显改善。目前，临床上应用的假体为第 3 代假体，包括 STAR（Link，Inc，Hamburg，Germany）、Hintegra（New Deal，Lyon，France）、Salto（Tornier，Grenoble，France）、Inbone 等。关于踝关节置换术的文献报道多为短、中期回顾性研究，显示其临床效果良好，但并发症和失败率仍然较高。Gougoulias等[35]报道踝关节置换术后 5 年，约 10% 的患者需要再置换或行胫距或胫距跟融合术。全踝关节置换术失败的原因包括感染、力线不良、无菌性炎症或化脓性感染等导致松动、假体周围骨溶解、踝关节不稳定、软组织不平衡等。少数长期随访显示踝关节置换术假体 10 年存留率约为70%，相比髋、膝关节假体（10年存留率为 90%）有较大差距。Kerkhoff 等 [36] 报道了134踝（124例）行STAR假体置换的假体10年存留率为 78%，其中61踝（45.5%）发现假体周围囊性变，14踝（10.4%）出现假体周围骨折，20踝（14.9%）置换失败后再次行踝关节融合术。

对于终末期踝关节骨性关节炎采用踝关节融合术或全踝关节置换术需考虑多种因素，以制订最适合患者的个性化治疗方案。

①职业因素：对于重体力劳动者，全踝关节置换假体周围应力大，必然缩短假体使用寿命。

②年龄因素：全踝假体置换用于年轻患者时仍需慎重，因为此类患者必然面对更换假体，但假体翻修、更换的手术成功率及疗效尚不明确[37]。

③经济因素：全踝关节置换术费用高，且存在失败后再次手术的风险。

④关节活动度：踝关节置换可保留踝关节活动度，适合于对此有强烈要求的患者。但对于术前踝关节活动度明显受限的患者，由于软组织挛缩等原因，置换术后关节活动度可能改善不明显。

⑤关节周围骨质：骨质疏松者的假体易松动，不适合置换。

⑥踝关节畸形：严重的内、外翻畸形，踝关节置换术难以恢复良好的负重力线，不宜置换。

⑦踝关节周围肌力：踝关节置换需要周围平衡有力的肌肉提供稳定的步行能力，否则失去置换意义，只能通过踝关节融合术提供稳定的步态。

⑧对于双侧踝关节均为终末期踝关节骨性关节炎的患者，有文献指出双侧踝关节融合术后较单侧踝关节融合术更易导致邻近关节退变、行走崎岖不平路面及上下坡更为困难。因此，双侧终末期踝关节骨性关节炎患者行踝关节融合术或全踝关节置换术仍需进一步观察研究。

⑨术者的手术经验：全踝关节置换术要求术者具有一定的手术经验，面临较长的学习曲线。

综上所述，踝关节骨性关节炎提倡及早诊断、及早治疗。具体治疗方法根据病变严重程度和患者的实际情况进行选择。凭借新技术、新材料的引入，踝关节骨性关节炎的治疗已取得了长足进步，但复杂的终末期踝关节骨性关节炎对于足踝外科医生仍然具有挑战性。如何充分利用技术的进步，提高中、长期手术疗效，在经济性和有效性方面获得平衡，是广大足踝外科医生需要思考和探索的问题。

参考文献（略）