本文作者：曾莉君

本文审阅：陈爱欢

曾莉君 医生

硕士研究生，广州医科大学附属第一医院呼研所小儿呼吸专业组。2013年取得《韦氏儿童智力量表第四版中文版》主试资格。一直从事儿科临床工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、鼻塞、流涕、夜间打鼾等疾病的诊治和预防，以及儿童睡眠呼吸障碍认知行为功能的影响。

案例呈现：12岁女性患儿

主诉：反复咳嗽、间有咳血1年余，再发3天

现病史

1. 1年余前无明显诱因开始出现反复咳嗽，呈阵发性刺激性干咳，自诉咳剧伴气喘，无昼夜规律，与剧烈运动、情绪激动、天气变化及体位变化无明显关系。间歇期3-4天至2-3月，发作间歇期无诉不适。
2. 病程中曾有4次剧烈咳嗽过程中咳血，量少，呈鲜红色，可自行缓解。咳血与月经期无明显关系。
3. 无发热，无呼吸困难，无胸闷，无胸痛，无盗汗，无消瘦。
4. 平素间有进食后上腹部及心前区不适，伴恶心，无呕吐，无反酸、嗳气，无排黑便。
5. 多次在当地医院就诊，先后诊断为肺部感染、肺炎链球菌感染、支气管哮喘？癔症？经治疗（具体治疗方案不祥）后咳嗽可缓解，但易再发。

既往史

• 平素体质可，偶有鼻痒、少许鼻塞，5年前外院经鼻窦CT检查诊断鼻炎、鼻窦炎。
• 否认结核等传染病接触史，按计划接种卡介苗。
• 否认支气管哮喘、支气管扩张家族史。

入院查体

• T 36.6℃，HR 100bpm，R 24bpm, 神清，沉默寡言，表情较淡漠，营养中等。
• 皮肤粘膜无皮疹，无出血点。颈部淋巴结未及肿大。左侧手臂可见卡疤。
• 鼻黏膜稍苍白，下鼻甲无明显肿大。咽无明显充血，双侧扁桃体无明显肿大。呼吸平顺，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。
• 腹平软，无压痛。无杵状指（趾）。余未见明显异常。

既往检查

• 2016年9月22日胸部CT示双上肺尖后段、双下肺多发感染性病变。
• 2016年9月26日支气管镜示：支气管内膜炎症。
• 2016年11月14日肺通气功能正常，组胺激发试验可疑阳性。
• 2017年3月6日胸部CT示：未见明确病变。结核感染T细胞检查阴性。

入院诊断

咳嗽、咯血查因：支气管扩张？肺结核?

入院后检查

• 血常规，生化，心酶，凝血功能、血沉、C反应蛋白、血清铁蛋白等指标未见异常。多次大便潜血检查均阴性。真菌、血管炎三项、抗核抗体为阴性。
• 肺炎支原体血清学试验1:160。抗O:405IU/mL。结核感染T细胞检测阴性。 PPD试验阴性。
• 血清过敏源：总IgE 11.4kU/L，吸入组、食物组均为阴性
• 肺动静脉造影平扫+增强：右肺中叶胸膜下小结节影，考虑炎性肉芽肿，其余胸部未见明确异常；肺动脉造影示亚段以上肺动脉未见明确栓塞。
• 彩超：心脏彩超、肝胆脾胰及泌尿系超声未见异常。
• 肺功能：通气功能正常范围，FEV1 105.4%,FEV1/FVC 111.0%；激发试验时咳嗽剧烈，无法完成检查。

入院后三次咳血

9-21（第1天）晚上8:30，剧烈咳嗽时咳出鲜红色血性物约25ml。当时无诉腹部不适。

9-24（第4天）早上6:30，剧烈咳嗽时咳出鲜红色血性物约3ml，当时诉腹部不适。

9-27（第7天）早上6:30，剧烈咳嗽时咳出鲜红色血性物约7ml，带粘液及少许黄色胆汁样液体，诉上腹部疼痛。

咳血特点：安静状态下，突然出现，刺激性干咳，脸面通红，精神稍烦躁，全身无力，大汗淋漓，血氧好，血压正常，肺部未闻及啰音，腹部轻压痛，四肢末梢稍凉。

• 耳鼻喉科会诊，电子喉镜：无明显出血点。
• 支气管镜：未见活动性出血。
• 消化科会诊：胃镜示慢性浅表性胃炎；24小时胃酸动态监测及食管通过显像：动态监测23.2小时，食管酸暴露时间60.6%，总反流次数37，DeMeester评分221.7，检查提示：食管下段酸暴露明显增加（平卧位为主），症状关联性阴性。幽门螺杆菌血清学试验阴性。

治疗经过

• 入院时予口服阿奇霉素抗感染，雾化吸入布地奈德和博利康尼抗炎对症治疗。入院后经观察和相关辅助检查考虑诊断为胃食管返流性咳嗽，加用质子泵*制剂抑**、促胃动力药和胃黏膜保护剂治疗，具体方案为：

艾司奥美拉唑镁肠溶片 20mg 每天一次；

多潘立酮片 10mg 每天三次；

铝碳酸镁片 500mg 每天三次；

患儿口服上述药物三天无诉不适，遂带药出院。

• 心理科干预（弟弟的出生，父母的忽视，休学一年余）：二胎家庭，由于家长的忽视，导致患儿心理产生落差，加上长期咳嗽咯血，更让患儿感到无助，患儿以自暴自弃的方式表达内心想法。心理科医生会诊诊断焦虑抑郁状态。经过耐心的引导，让家长意识到患儿的症结所在，并帮助搭建患儿与家长互相沟通互相理解的渠道。

出院诊断

1. 胃食管返流性咳嗽（心因性加重）
2. 上消化道出血或上呼吸道出血（剧烈咳嗽导致）？
3. 慢性浅表性胃炎
4. 右肺中叶胸膜下小结节（考虑炎性肉芽肿）
5. 焦虑抑郁状态

目前情况

• 质子泵*制剂抑**和胃黏膜保护剂治疗两月余，患儿咳嗽症状消失遂停药。
• 可正常上学。上学期末考试前曾出现咳嗽伴少许血丝痰，家长与患儿沟通交流，缓解考试紧张焦虑的情绪后，咳嗽可完全消失，未口服药物治疗。

给医生和家长的建议

1、咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，但咳嗽并不仅仅由呼吸系统疾病引起。消化系统疾病、心血管系统疾病、耳部疾病、心理因素以至某些药物的使用等多种原因均可引起咳嗽；

2、胃食管返流性咳嗽（GERC）是成人和儿童慢性咳嗽（病程超过4周）较常见的原因之一。GERC是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。GERC的临床特征及诊断线索：

（1）阵发性干咳，主要发生在进食后第一小时或平卧时

（2）进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽

（3）约半数患者伴有反流症状（胸骨后烧心、烧灼感，反酸、嗳气）

（4）24小时食管pH值-多通道阻抗监测呈阳性（金标准）

3、重视家庭因素对儿童心理健康的影响：本例患儿因弟弟的出生，感受到被父母所忽视，导致心理产生落差，加上长期咳嗽和咳血，更让患儿感到无助，逐渐的变得焦虑抑郁、沉默寡言。再次给家长们提个醒：随着二胎政策的放开，很多家庭都添了或准备添二宝，对于大宝而言，二宝的出现可能会让他/她感到无助和焦虑，因此，添了二宝的父母一定要注意大宝的感受，千万别因二宝的到来而忽略了大宝，临床上不时就会遇到二宝出生后大宝出现心因性疾病的例子。

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