采取任何治疗(包括药物治疗和心理治疗)都需要观察疗效,治疗的最终目的是让你的得分降到正常的范围,也就是理论上快乐的范围。
如果药物无效或者收效甚微,那么你该怎么做呢?
(1)确保服药的时长和剂量都合乎标准。你可以问问自己
剂量够吗?服药的时长够吗?
(2)确保自己没有服用其他可能会影响抗抑郁药物药效的药物。请记住,一些其他的药物可能会使抗抑郁药物的血药浓度下降,即使你服用了足量的抗抑郁药物也一样有可能失效。如果你在服用任何其他的药物,请告诉医生。
(3)你和医生可能会考虑采取增效法。
(4)如果以上步骤都考虑过但仍然无效,你可以停药再换另一种抗抑郁药
(5)和单一的药物治疗方法相比,本书中介绍的心理疗法无论是单独运用还是和抗抑郁药物合用一般都更有效。
我们具体来看看每一条吧。第一,你必须确保剂量足够。且不论什么原因,抗抑郁药物的血药浓度过低会降低药效。不过,剂量太高也有可能会降低药效。这是因为剂量过高时产生的副作用可能会抵消抗抑郁效果。抗抑郁药物的剂量问题非常关键,因为药物代谢的速度因人而异。换而言之,假设药物相同剂量相同,不同的人服用后血药浓度会相差很多。事实上,三环类抗抑郁药物就是这样的;两个不同的人如果服用相同的药相同的剂量,他们的血药浓度可能会相差30倍，即使这两个人的性别、身高和体重都相同,也可能会有这种差别。
血药浓度之所以会千差万别,这是因为每个人的肠胃吸*药收**物的方式不样,从血液中排出药物的速度也不一样。其中有基因的原因。例如,西欧和美国大约有5%-10%的白种人缺乏一种P450基因家族中的肝酶——CYP2D6,20%的亚洲人缺乏肝酶——CYP2C19。这类酶可以代谢许多药物,其中包括多种抗抑郁药物。如果人缺乏其中的任何一种酶,他们体内某种抗抑郁药物的血药浓度可能会相当高,因为他们的肝酶排出药物的速度会比正常人慢。
肝病、肾病或心脏病这类疾病可能会影响抗抑郁药物的血药浓度。此外,年龄也很关键。一般来说,老人和小孩服用绝大多数的药物(包括抗抑郁药物)都应减少剂量。举例来说,65岁以上的老人在服用西酞普兰、氟西汀或帕罗西汀这几种SSR类药物时,他们的血药浓度可能会比服用同样剂量的年轻人高出1倍左右。有时,性别也会影响血药浓度。男性在服用氟西汀或舍曲林时,他们的血药浓度可能会比服用同样剂量的女性低30%-50%。
气候、个人习惯或患者服用的其他药物,有时会影响抗抑郁药物或情绪稳定剂的血药浓度。举例来说,你在夏天流汗很多,锂的血药浓度可能就会升高,所以医生此时可能会减少剂量。如果你经常抽烟,在服用三环类抗抑郁药物时,身体就会因为尼古丁的作用而加速药物的分解。因此,你可能需要增加这类抗抑郁药物的剂量。其他还有许多药物也可能会使三环类抗抑郁药物加速分解。,这类药物相互作用是双向的:抗抑郁药物或情绪稳定剂可能会影响你服用的其他药物,你服用的其他药物反过来也会影响抗抑郁药物或情绪稳定剂。
要判断某个特定的药物是否无效,你首先应该和医生一起确保该药物的剂量没有问题。如果你在服用其他药物,则应该了解是否有药物相互作用。医生可能会要求你验血,以查看你的血药浓度是否合乎标准。服用情绪稳定剂和三环类、四环类抗抑郁药物一般都需要做血药浓度测试。
如果血药浓度正常,而且服药的时间也足够长,但抗抑郁药物仍然不起的抗抑郁药物则不作要求。作用,医生可能会给你换一种不同类型的抗抑郁药物,他(或她)也有可能尝试增效法。增效法需要增加一点点其他的药物,这样可以提升抗抑郁药物的药效。现在介绍其中的一两种,以便你大概地了解一下。
采用抗抑郁药物增效法时,一般会使用两种药,它们分别是锂和甲状腺激素碘塞罗宁。如果你服用的抗抑郁药效效果不佳,医生可能会给你增开锂碳酸盐(每天600-1200毫克)或碘塞罗宁(每天25~50毫克),需要服用几周。前面已经讲过,锂一般用于治疗双相躁郁症,而碘塞罗宁则用于治疗甲状腺机能减退。但是,在这一应用中,它们的目标是一致的—无论是添加小剂量的锂,还是添加小剂量的碘塞罗宁,都是为了增强抗抑郁药物的药效。不过,我们现在还不知道锂和碘塞罗宁为什么有时能增强抗抑郁药物的药效。
增服碘塞罗宁通常需要1~4周才能看到效果。如果它对你有效,医生可能会要求你继续再增服两个月。在这之后,他(或她)很可能会让你在一两周之内逐渐停服增效药。锂用于增效法时,它的剂量需要根据验血结果来调整,以便让你的血药深度大约保持在0.5~0.8mEq/L之间。这一浓度比狂躁症患者所需的治疗浓度要低一点。不过,浓度低有一个好处,这就是副作用少。增服锂一般需要两个星期才能见效。根据报告,服用三环类药物，SSRI类药物和MAOI类药物时增服锂效果比较好。研究表明,在服用抗抑郁药物无效的患者中,有50%~70%的人增服锂会好转。如果你的抑郁症没有好转,医生很可能会要求你停服锂和抗抑郁药物,改换另一种药物。
患者的抑郁症难以治疗时,一些医生会采用抗抑郁药物结合疗法。举例来说,有一种新方法就是在三环类药物不起作用时增服SSRI类药物,或者在SSRI类药物不起作用时增服三环类药物。这种结合疗法可以使三环类抗抑郁药物的血药浓度大幅上升,因此医生可能会先减少三环类药物的剂量;然后在你开始增服SSRI类药物后,他(或她)会验血查看你血液中三环类药物的度。此外,医生还可能会要你做心电图,以确保你的心脏没有不良反应。
MAOI类药物也可以和三环类抗抑郁药物结合,这也是一种抗抑郁药物结合疗法。这种治疗是专家级医师采用的高级疗法,它需要你和医生之间密切配合。你可能还记得前面讲过,MAOI类药物和其他抗抑郁药物或锂混合服野可能会引发危险的反应。尽管有很多研究反对这种结合疗法,但斯查兹伯格博士及其同事们认为,有些患者如果服用单一的药物无效,不妨试试这种结合疗法,也许效果会很不错,而且这样用药也很安全。为确保用药安全,一些调查者提出了以下点:MAOI类药物和三环类药物应同时开始服用;(2)避免服用氯丙咪嗪;(3)在可以和MAOI类药物混合服用的三环类药物中,阿米替林和曲米帕明以乎是最安全的;(4)常用的处方类MAOI药物有两种—苯乙肼和反苯环两胺,前者似乎比后者更安全,更适合和三环类药物混合服用。
我在抗抑郁药物结合治疗和增效法这方面什么经验,不过我并不认为它们会很有效。针对一些患者试过锂或甲状腺效法,不过患者似乎并没有好转,所以后来就没用过这种方法了。不过,如果患者服用过几种不同化学类别的抗抑郁药物,而且一次只服用一种,剂量和服药时长都没有问题;但还是没有效果的话,也许可以试试抗抑郁药物结合疗法或增效法。
如果你服用了一种抗抑郁药物,剂量和服药时长都正常,但还是没有反应,那接下来该试试什么抗抑郁药物呢?这时,许多医生都会给你换另一种类院完全不同的抗抑郁药物。也许这样会对你有效。这种想法很有道理,因为不同抗抑郁药物对大脑的作用也会略有不同。如果你服用像氟西汀这样的SSRI药物无效,医生可能会让你试试三环类抗抑郁药物,比如丙咪嗪。这是因为和氟西汀只会刺激大脑中的5一羟色胺系统,而丙咪嗪则会刺激多种系统。
在改换另一种药物之前，你得停服现在的药物,但一般都需要慢慢来,以免生任何停药反应。抗抑郁药物不会让人上瘾,因此患者不可能有欲罢不能的感觉。不过,停药还是得一步一步来,不然可能会产生让人不适的停药反应。例如,如果停服三环类抗抑郁药物太快,你可能会失眠或肠胃不适。从一种药物改换到另一种药物,期间可能还必须等待一段时间。这是因为两种药混合在一起可能会有危险的反应。第一种药物停服一段时间后，它的药效可能还在。最典型的例子就是停服SSRI类药物（如氟西汀)改换MAOI类药物(例如反苯环丙胺),这两种物结合在一起可能会引起前面讲过的5一羟色胺综合征,这可能会置人死地,而且,两种药排出人体的速度都非常慢,因此在停服一种药改换另一种药时,必须在一段时间内不能服用任何药物。
如果要停服氟西汀(一种SSRI类药物)改换反苯环丙胺(一种MAOI类药物),则应该至少等待两周。不过,有些药物在改换时不需要等待,具体情况请咨询医生。假设你试过了所有的这些方法,但还是没有取得理想的抗抑郁效果,那该怎么办呢?从临床经验来看,这种情况并不少见。
许多患者试过所有类型的药物,而且治疗了几年,结果还是严重抑郁。药物并不是万能的,因此需要投入了大量的精力用于研究新式精神疗法。我希望患者会有更多的治疗方法,不要只局限于药物治疗。患者不应该想着一片药丸就能解决问题。一片药丸就能给你带来快乐,这是不现实的。相比之下,只要患者愿意运用心理疗法,再由一位认真负责、富有同情心、具有创新精神的心理医生悉心辅导,一般都会明显好转。