本文是【萌妈论险】的原创第45篇文章
作者：谢斐然
意外险的赔付必须满足“意外”的特点：外来的、突发的、非疾病的、非本意的。
意外险应对的风险是意外身故、意外伤残（按十级比例赔付）、意外医疗。尤其转移意外伤残的风险是任何其他人身险无法替代。
案件基本信息：
1.调解书字号
江苏省泰州市中级人民法院（2017）苏民终835号民事调解书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3.当事人：
原告：凌某、小凌
被告：和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称和谐保险公司）
基本案情：
凌某、钱某系夫妻关系 小凌系凌某，钱某之子，钱某系泰州洁润物业有限公司员工，2014年12月11日，其公司为其员工向和谐公司投保团体意外伤害险 保障期限为2014年12月11日0时起至2015年12月10日24时止。保险条款载明：意外身故保险金。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的 ，保险人按其基本保险金额给付意外身故保险金， 对该被保险人的保险责任终止。
2015年1月27日，钱某在上班途中发生了交通事故致颅脑严重损害，先后在泰州市人民医院等医院接受治疗，花费医药费43865.54。2016年2月23日，钱某经抢救无效死亡 。
凌某，小凌起诉要求和谐保险公司给付保险金110050元。和谐保险公司认为根据保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害事故， 并自事故发生之日起180天内因该事故身故的，按其基本保险金额给付意外身故保险金，而且钱某自事故发生之日起至死亡已超出1年，不属于保险合同约定的保险责任范围， 请求驳回凌某、小凌的诉讼请求
来源于中国法院2020年度案例保险纠纷
案件焦点：
1、钱某发生的交通事故是否属于保险责任范围
2、和谐公司应否支付身故保险金
江苏省泰州市姜堰区人民法院经审理认为，涉案保险条款中意外身故保险责任范围表述为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故身故”。该意外身故保险责任范围存在两层限制：一是因遭受意外伤害事故身故；二是自事故发生之日起180天内身故。从意思自治和契约自由的合同基本原则看，只有同时符合遭受意外事故身故和自事故发生之日起180天内身故才属于意外身故保险责任范围，保险人才会支付身故保险金。
但保险法律关系除了受一般法意义上的合同法制约，更应受作为特别法的保险法的法制。保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种格式合同，时间限制条款并非投保人与保险人协商一致的结果，和谐保险公司提供的格式条款规定自事故发生之日起180天内身故才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了和谐公司作为保险人依法应承担的赔偿义务 。
根据保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效，加之该时间限制条款既违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则，也违反公序良俗原则，故该时间限制条款应认定为无效条款 。
总结
现实生活中，有些被保险人遭受意外事故，经过一段时间治疗后死亡，超过意外保险合同中约定的赔付时间，保险人以此拒绝赔偿。对于对此类案件，关键是如何认定意外伤害保险合同中时间限制条款的效力。此案法官从因果关系、合同意图、利益平衡三个方面来分析论证，从而认定忽视因果关系的时间限制条款是无效的 。
本案的法官也是从时间限制条款忽视了因果关系认定，被保险人钱某死于交通事故后颅脑损伤，且发生在保险期限内，可以认定钱某的死亡与意外事件之间存在因果关系。而和谐保险公司明显是以设置时间限制，掩盖和忽视因果关系的考察，也以格式条款的方式免除了保险人的赔付责任。
时间限制条款违背了保险合同意图，通过目的解释方法，分析出时间限制条款违背了意外伤害保险的目的。同时判决是有指引作用，如果法官作出保险人不予以支付保险金的判决，有可能导致以后在意外事故发生后，其亲属为获取保险金而使被保险人可能得不到及时救治、看护，甚至发生伤害行为，可能引起道德危机。
时间限制条款导致当事人利益失衡。保险合同拥有与生俱来的不对等性质，极易导致利益在被保险人与保险人之间失衡。该判决符合社会一般价值评判标准，既实现了利益在当事人间的合理分配，也保护了订立合同时可以预期的利益 。
法官熟练的运用了《保险法》第十九条[无效的格式条款]，作出了合理合法公正的判决。
作为保险消费者，如果你在买保险的过程中碰到不明白的问题或不知道如何购买保险产品，特别是涉及到理赔，可以私聊。