作者：冯银川

85后，前央企物流总监，深耕物流13年，天津大学MBA，马拉松跑者，持证专业寿险规划师。

全文总计6973字，建议阅读17分钟。

目录：

01 疾病分类

1.1自行买药；

1.2医院门（急）诊；

1.3住院治疗；

02 重疾损失

2.1直接损失；

2.2间接损失；

03 医疗保险

3.1什么是社会医疗保险？

3.2医保的报销范围；

3.3医保之外的项目；

04 自费部分的应对之策

4.1自筹资金；

4.2网络筹款；

4.3配置商业保险。

去年，电影《我不是药神》刷爆朋友圈。影片把镜头对准了我们平时不怎么了解的一个群体：“慢粒白血病”患者。

比其他癌症患者幸运的地方是，这种病只要发现得早，定期服药，病患可以像正常人一样生活。可残忍的是，普通人根本承受不起4万块一瓶的天价进口药。一旦因为停用药物进入急变期，患者的状况会急转直下，很快就会死亡。

他们面临的困境不是没药可以治病，而是没钱可以救命。

影片中有个老奶奶含着泪说：“我吃了三年的药，吃掉了房子，吃垮了家人......”

单亲妈妈思慧为了患病的女儿，不得不去夜总会出卖色相、跳钢管舞......

未满20岁的黄毛得病后不忍心看家人为他负债买药，瞒着所有人不辞而别、远走他乡......

有妻有儿的吕受益，在断药后病情恶化，只能靠化疗维持生命，不想让巨额医疗费拖垮妻儿的他，最后选择了自杀......

剧中有这样一句话，叫做：

有病没有药是天灾，有药买不起是*祸人**。

是的，成年人的世界就是这样心酸，必须要有钱！

或许屏幕前看到这段话的你，会有疑问，“我们不是缴的有社保吗”？是的，我们确实缴了社保，但是并非咱们花了多少就会报多少。

像电影《我不是药神》中提到的那个药——格列卫，在前些年就不在医保的报销费范围之内。即使今年已经列入，但是还是有大量的非医保报销药存在，还有很多费用不在医保报销范围内。

那么，接下来，请大家带着自己的疑问，比如医保究竟是什么，报销到什么程度等，我们一起来梳理下。

01 疾病分类

人这一辈子，生病是几乎无法避免的。疾病种类很多，按世界卫生组织1978年颁布的《疾病分类与手术名称》第九版 (ICD-9)记载的疾病名称就有上万个，新的疾病还在发现中。

其分类方法也有很多种，今天咱们只从疾病风险发生的概率和损失的大小两个维度简单做个分析：

1.1自行买药

我们知道，我国的药品按照处方药和非处方药管理。什么是非处方药？就是不需要医生处方，可以自己在药店买到的药，简单地说，就是你自己可以决定自己吃什么药。而处方药就是只有凭医生处方才能买到的药。

处方药和非处方药的本质区别在哪里呢？应该说：

只有在患者能够自行辨认出疾病，并且自行选择对药物的时候，这种药物才可以成为非处方药。

我们平时遇到的头疼脑热，比如感冒、咳嗽、拉肚子、便秘、头痛等小病，基本上去药店买点药就可以治愈。

1.2医院门（急）诊

可延期疾病、择期治疗疾病一般都是看门诊，正规医院门诊一般都分很多科，能让病人按病对症就诊。

意外事故引起的受伤、急性疾病、慢性疾病急性发作通常都看急诊，顾名思义就是很急的情况才送去的地方，急诊一般不分科，急诊医生处理所有送来的病人，再按病情严重程度考虑是转住院还是急诊留观。比如，摔伤、烫伤、骨折等。

1.3住院治疗

那么什么样的病人需要住院治疗呢？一般有以下几种情况：

在门诊诊断不明，长期不能确诊，为进一步诊断治疗需收入院；门诊治疗效果不佳或不宜接受门诊治疗，也应接受住院治疗，以便医生时时监测，采取更有效的治疗手段；需要手术治疗，或需要复杂的特殊检查和治疗，检查治疗时或治疗后需医生时时监测病情的病人；病情较重，需严密监测病情变化，及时调整治疗方案的病人。

住院治疗又分为轻微手术、轻症和重大疾病，分别举个例子便于大家理解，像阑尾炎手术就属于轻微手术治疗，花费一两万；心梗和脑梗就属于轻症，花费五六万；而恶性肿瘤、急性心肌梗塞就属于重大疾病，花费几十万甚至是更多。

通过这一部分，我们知道了，感冒发烧之类的通过自行买药就可以解决以及医院门急诊的疾病，通常是花费少，但是发生概率很高。而住院治疗的疾病，通常是发生概率低，但是损失很大。

癌症病人与医生

02 重疾损失

对于那些发生概率大且花费少的疾病，讨论的意义不大，而且，大家也都比较熟悉，但是，一场重大疾病，对于病人和家属意味者什么呢？

2.1直接损失

所谓直接损失，主要指的是住院前后所花费的看得见的“治疗费用”。这其中包含：

检查费用、手术费用、床位费、医药费、材料费用、ICU等。

比如检查费用，拍个普通CT也就100元左右，可是如果是癌症方面的特殊检查——PETCT，在一线城市在10000元左右。

比如材料费用，国产的用于治疗心梗和脑梗的支架，费用在10000元左右，而进口支架是国产的2倍。记得之前看过一个视频中，有一位60多岁的父亲，得了心梗，因为考虑到患者的岁数比较大，经不起折腾，建议患者的儿子使用进口支架，一个30多岁的大老爷们儿，为了筹措进口支架的费用，竟然在走廊里哭了。

癌症病人，在做完手术以后，通常还需要定期做放疗化疗，药还不能停，这些也是一笔不小的开支。笔者老家那边，今年年初的时候，就有一个乡亲，因为不忍心看着自己高额的医疗费拖垮家人，最后选择自杀。

前面说的都是明面上的费用，还有一种得了大病少不了的开支，这笔费用主要是用于打通各种关系。你知道吗？在医院里，如果你们家的病着急，或者是想早一点检查早一点治疗，那么就需要找关系，找关系就需要花钱；另外，如果涉及到一些大型的手术，有些家属就希望能找到顶尖的专家来做，怎么办？还是要花钱去打通关系，这笔费用没有明码标价，但是少了却办不了什么事儿。

2.2间接损失

很多人认为，得了重大疾病以后，主要的花费也就是在医院的那些花销了，实则不然。为什么这么说，因为从医院出来以后，需要3-5年的康复期。而康复期期间，医生是建议静养的，所以，收入会中断，另外，康复费用、护理费用、营养费用，这些都是一笔不小的开支。

可能会有一些病人，打算出院以后，简单休息几个月，就回到企业上班。假设真的回到了企业，企业还会像以前那样用你吗？好一点的老板，可能会给你调整到一个稍微轻松点的职位，但是工资收入肯定是不比以往；更现实些的老板，会直接把你劝退，因为一旦你“倒在工作岗位上”，对于企业而言，可能药承担很大的责任。所以，要么是收入中断，要么是收入降低。

大家知道演员傅彪吗？1997年在冯小刚导演的《甲方乙方》中，一炮而红，从此开启了精彩的演艺事业。在这期间，他通过几年的拼搏，攒了一大笔钱。

人在有了钱以后，就会有了更远大的规划，傅彪也一样。他在北京买了一套别墅，另外，把孩子送到国外去读书。

2003年，傅彪查出来肝癌晚期。第一次在北京*警武**总医院做的换肝手术，像这种大型手术，出院以后肯定是要休养几年的，但是，由于收入中断，房贷和孩子的上学无法支持，导致傅彪再一次选择，带病演戏。没成想，旧病复发，不得不重新住院，第二次在天津第一中心医院做的换肝手术，术后不足一年的时间，人就离开了。

傅彪这么有钱的一个人，尚且如此，更何况我们普通人呢？

以往我们在上班时，家里的开销，比如生活费用、孩子的教育费用、孝敬父母的费用、房贷等，都是拿我们的收入来支撑，而重大疾病带来的收入中断，却是我们很多人忽略掉的。

通过这个部分，我们可以看到的是，一场重大疾病，除了在医院产生的直接费用——治疗费用之外，还有间接费用——收入中断、康复费用、营养费用和护理费用。那么，这些费用中，医保可以报销哪些呢？

03 医疗保险

3.1什么是社会医疗保险？

医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。

医保具有“低水平，广覆盖”的特点，缴费以低水平的绝大多数单位和个人能承受的费用为准，广泛覆盖城镇所有单位和职工，不同性质单位的职工都能享有基本医疗保险的权利。参保人员完成缴费年限后可以终身享受。其次基本医疗保险具有“双方负担，统账结合”的特点；以“以收定支，收支平衡”为原则。

3.2医保的报销范围

每个城市的医保分为两种：居民医保和职工医保。两者的区别主要体现在：

第一，面对对象不同。居民医保以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象。职工医保面向的是有工作单位人员等等；

第二，费用来源不同。居民医保由个人缴费，财政给予补助；职工医保由单位和个人共同承担缴费等等；

第三，待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保；

第四，缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

接下来的文字中，大家关注几个关键词：起付标准、最高支付标准、报销比例，注意如果是用药的话，必须是药品目录范围内的药才能按比例报销。

2019年8月20日，国家医保局官网发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，公布了2019年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。新版医保目录的西药、中成药部分共收载药品2643个。尽管新版的医保目录收载的药品较上一版有所增多，但是你知道市面上有多少种用于治病的药吗？这个疑问建议大家自己去查一下，两者的差距非常大。

1）天津居民医保

参保的范围是：学生儿童以及城乡未就业居民。缴费的话可以根据需要选择不同的参保档次。具体的医保待遇标准以及大病报销比例，见下图：

2）天津城镇职工医保

参保的范围主要是在企业上班的工作人员。具体的报销比例如下：

2.3医保之外不报销的项目

1）特殊检查

比如，前面所提及的癌症病人的检查项目——PETCT，就不在医保的报销范围内。

2）进口药

所谓进口药，指的是，凡是在中国大陆境外生产，从外国或港、澳、台进口，在大陆注册销售的药品都叫进口药品。一名医务从业者——药师华子，曾经在一篇文章《药名相同的国产药与进口药有什么区别？为什么医生爱用进口药？》中指出，医生给病人开进口药唯一的原因是质量。

国家要求生产企业对其仿制进口药的品种进行临床试验，也就是说要检测仿制药与进口原研制药之间的生物等效性、生物利用度等一致性检验。但实际使用中，国产药与进口药仍然存在着质量差异。甚至国内不同厂家生产的同一类药品的质量都差异巨大。举个例子，2011年发表在《中国药房》的一篇文章用市售6种阿奇进行比较，不同厂家的阿奇霉素生物利用度最高的超过了90%，而最低的不足30%。同样的药品疗效相差3倍之多，所以在医生在选择用药的时候不得不慎重。

进口药的费用，相对而言，比国产药贵一些，最主要的是，进口药不在药品目录范围内。

放置一个气球支架血管成形术

3）进口材料

我身边的一个同事，之前其母亲做了个心脏瓣膜置换手术，使用药品目录范围内的材料的话，就是钢化瓣膜，放入体内后，从那一刻开始，就要吃一辈子的抗排异药。虽然相比较而言，医保内报销的材料便宜些，但是，是药三分毒，药物会损伤我们的消化系统，甚至会因此缩短病人的寿命。

国外有一种材料叫做生物瓣膜，使用了这种材料的话，基本上服用半年的抗排异药，就可以停用了，而且后期基本上不会有太多的不良反应，病人的体验也会好很多，但是费用偏高，而且医保不报销。

4）ICU

ICU即重症加强护理病房（Intensive Care Unit），又称加强监护病房综合治疗室，治疗、护理、康复均可同步进行，为重症或昏迷患者提供隔离场所和设备，提供最佳护理、综合治疗、医养结合，术后早期康复、关节护理运动治疗等服务。有针对性的监测供给，又被称为深切治疗部。是随着医疗、护理、康复等专业的共同发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗、护理、康复技术为一体的医疗组织管理形式。

都知道重症监护室的配套设施及人力、物力和技术都更有保障一些，但是，ICU并不在医保的报销范围之内。

通过这个部分，我们看到，医保的特点是“低水平、广覆盖”，也就意味着，对我们每个人而言，这是一个很基础的保障。在起付线以上，封顶线以下，药品目录范围内，按比例报销。报销的前提是，你必须得有发票。像那些收入损失、康复费用、护理费用等，是没有发票的，只能自己解决。虽然，国家这些年也在逐步完善，但是想要获得更好的治疗，仅仅通过医保报销是远远不够的。面对这样现状，我们该怎么办？

高昂的医药费

04 自费部分的应对之策

人一生的重疾的概率是72.18%，也就意味着说，每4人中有3个人会得重大疾病。怎么理解重大疾病呢？大家可以参考两个指标：花费高，危及生命。

比如，恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥、终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）、重大器官移植等。

除了医保之外，如果想把病治好，且安全度过3-5年的康复期。怎么办？主要有以下三种途径：

4.1自筹资金

自筹资金，说白了，就是花自家的钱，或者借了别人的钱，但是要还。有钱的家庭可以动用储蓄、变卖家里的资产（房子、车子等）、找亲戚朋友借等。

像电影《我不是药神》中，大家还记得老太太说的那段话吗？她吃了三年的正版药，吃掉了房子，吃垮了家人。

这年头，找亲戚借钱，也很难了。一来，家家有本难念的经，拿不出太多的钱；二来，担心将来你还钱的问题，所以你会发现，即使借到了，也不会太多。对于大病的花销，无异于杯水车薪。

有时候人的命啊，就是比纸薄；有些人光是活着，就已经竭尽全力。因为贫穷，只能眼睁睁看着生命耗竭的悲剧，我们在现实生活中还见得少吗？

杭州一名患癌男子不愿吸氧，只为多给女儿省两块钱；湖南一个得白血病的八岁女孩乞求父母别再花钱为她治疗，自拔氧气管安详离世；深圳的林女士，从家里一跃跳下，只为获取保险赔偿凑齐儿子的手术费，怎料自杀无法拿到赔偿金，而且保险单也早已过期......

4.2网络筹款

近几年，借助互联网的平台，出现了一些网络筹款的平台，比如水滴筹、轻松筹之类的。发起人需要填写病人的相关资料，除了文字描述还要提交一系列的照片（比如病人在床上治疗的），通过平台审核以后，即可通过转发进行筹款。

这种筹款方式，属于公益性质，不需要发起人偿还。网络筹款在一定程度上，缓解了病人以及家属的经济压力，但是，随着身边类似的筹款链接增多，除了跟病人走的很近的人之外，那些陌生人很少转发，最终就导致很多筹款无法达成预期效果。

之前在新闻上看到过很多关于网络筹款报道，有一部分被报道的家庭，有些收入不错，而且家里还有几套房子，他们也在众筹，引起了大家的不满，信任度的缺失致使大家对网络筹款不再像以前那样积极，导致那些真正需要筹款的人无法达成预期。

4.3配置商业保险

购买商业保险也是一个不错的解决疾病风险的途径。

商业的医疗报销险跟医保的组合，基本上可以覆盖我们治病期间的直接费用部分。像进口材料、进口药、ICU、特殊检查，这些医保不报销的，却都在商业医疗报销险的报销范围内。

如果把使用社会基本医疗报销险来解决疾病风险，相当于住在毛坯房里的感觉；那么，有了商业医疗报销险作为补充，就相当于住在了一套精装修的房子里。

商业医疗报销险解决的是我们住院期间的花销，那么，出院以后产生的间接费用谁来解决呢？重疾险！

重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。

马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。最主要的是，那些手术很成功的人，却因为在康复期内由于生活所迫重新回归到工作岗位，没有得到良好的康复，导致旧病复发死亡。

为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。

重疾险的发明，其目的就是解决我们前面所讲到的康复期内的间接损失。

重疾险确诊赔付，每个病种都约定好了赔付的标准。大家需要关注的是银保监会规定的前25种重大疾病（高发）是否都包含在合同内，在此基础上，覆盖的病种数越多越好。

其次，还要关注轻症的保障，比如像心梗、脑梗，近几年也比较常见。

小结：

今天我们聊的就是社保中的“医保”话题，针对人生会遇到的疾病风险展开了探讨。对于任何一个家庭来说，小病不可怕，最怕是遇到重大疾病。

我们要感谢国家的好政策，帮我们在一定程度上减轻了医疗费用的负担，但是，“低水平、广覆盖”的医保，在重大疾病面前，还是会存在相当一部分费用无法覆盖到，比如进口药、进口材料、ICU等，以及出院回到家里康复期3-5年的收入损失。

人的一生发生重大疾病的概率是72.18%，在大病风险面前，最好的方式是未雨绸缪，提前做好家庭财务安全规划，适当地配置商业的医疗报销险和重疾险，起码，当重疾风险来临时，不但病人能够得到较好的治疗，同时，家庭也不会因为疾病带来太大的变故。

以上内容，希望对大家有所帮助！

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祝近安！

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