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治疗师如何失败：为什么太多的患者过早退出治疗

作者：Bernard Schwartz博士和John Flowers博士

如果我们能从所有的治疗结果都不尽人意中吸取教训，我们将真正获得一些真正的临床智慧。这里有一些实用的技巧，可以增加成功的几率。

提起下： 先进的临床技能，临床疗效

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在本文中…

• “绝对错误”
• “病理学方向”错误
• 在建立人际关系上强调治疗技术
• 作业分配陷阱
• 最后的笔记
• 公共领域评估工具

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根据您阅读的研究内容，有20％至57％的治疗对象在初次就诊后不会返回。另外37％到45％的人总共只接受过两次治疗。尽管许多因素导致客户过早离职，但客户列举的第一大原因是对治疗师的不满。“消失的客户”的问题是Arnold Lazarus所说的“成功进行心理治疗的方式，这在研究生课程或医学院中几乎从未讨论过”。 作为大学社区诊所实习生的临床主管，我们非常痛苦地意识到客户流失率很高，因此，我们编写《如何失败作为治疗师》一书的想法就引起了我们的注意。出生于。我们在进行本书研究时发现，高辍学率不仅在实习生中很普遍，而且在经验丰富的治疗师中同样普遍存在，无论培训和临床方向如何。 如果客户提早退学，每个人都会迷失方向。我们的临床医生失去了帮助有需要的人的机会，我们的钱包和声誉也遭受了损失。给客户带来的后果更加可怕。那些提前退学的客户表现出较差的治疗效果，过度利用了精神卫生服务，并使临床医生士气低落。 现在是个好消息（毕竟，治疗师应该保持乐观）：有许多经过充分研究的策略已被证明可以降低辍学率并增加积极的治疗效果。例如，在一项研究中，通过简单的电话确认客户的首次约会，就减少了三分之二的辍学率。…在一项研究中，通过简单的电话确认客户的首次约会，就减少了三分之二的辍学率。不幸的是，寻找和审查许多相关研究通常很费力，因为它散布在所有文学作品中–在这里是期刊文章，在书中是一章。而且，不幸的是，大多数有或没有博士学位的精神卫生临床医生都将阅读研究评为非常低的临床优先级。 因此，编写《如何以治疗师失败》这本书的主要任务是集合，组织和浓缩涉及治疗效果的大量研究。在本书描述的50种治疗错误中，我们介绍了临床医生最常犯的5种错误，包括初学者和“主要”治疗师。

“绝对错误”

辍学率低的治疗师最显着的特征之一是，他们积极寻求有关临床工作有效性的反馈（包括积极和消极的反馈）。另一方面，有些治疗师则认为，经过多年的研究，综合考试，研究生监督和执照考试，他们确实或应该拥有临床问题的所有答案。因此，当客户对自己的进步表示担忧时，或更糟糕的是，在治疗师的照顾下他们跌倒或恶化时，有一种趋势是避免承担因犯下可能的治疗错误而承担的责任。将手指指向其他地方比较容易：“也许问题太严重了”；“患者没有准备好或不愿意改变”；移交操作过多。合理化和否认的可能性是无限的。这些解释，即使是部分有效的，也可以抚慰自我，但它们可以防止临床医生对特定病例可能出了什么问题进行诚实而全面的探索。 要求一组实习生描述一个个案，其中一个病人的客户在治疗中提前终止。一名实习生描述了一个10岁男性客户的案例，该客户由他的老师转介，因为他似乎对父母的离婚感到灰心。在第一堂课中，当实习生探究父母分居的影响时，服务对象变得情绪激动，并希望改变话题。但是，实习生坚持了下来。服务对象站起来，流泪，然后拒绝返回治疗。主管对案件的陈述作出回应，强调治疗师在早期会议期间必须非常谨慎，特别是在从客户那里获取困难材料时。在上级主管走得很远之前，实习生打断道：“我已经在与其他上级主管讨论此案， 显然，这位实习生迫切希望避免面对他没有像他本应那样细致地处理案件的可能性。我们每个人都没有真正喜欢我们可能犯了大错的想法，但是如果我们否认这种可能性，我们就会否认自己有成为临床医生的机会。 避免无误错误的一种方法是，从过早辍学的客户那里寻求反馈。阿诺德·拉扎鲁斯（Arnold Lazarus）在他的《多模式行为疗法》一书中进行了描述，他是如何通过撰写“早期终结者”并建议他们参加“反馈会议”（他不收费）来获得深刻见解的。在一个这样的案例中，一位客户报告说，当她在叙述失宠的宠物时，治疗师并没有表示同情。治疗师对这种不敏感性表示歉意，服务对象决定继续进行治疗。 要记住的一项重要统计数据是，大多数退出的客户在第一届或第二届会议之后都这样做了。因此，我们必须尽早征求客户的正面和负面反馈，以防止对治疗师，治疗过程或治疗师的任何误解或负面感觉。在第一阶段结束时，可以直接询问客户他们是否感到治疗正轨，是否感到喜欢，理解和尊重。要求直接反馈可能会有些尴尬。但是，有点尴尬比失去客户之前可以帮助他或她更好。要求直接反馈可能会有些尴尬。但是，有点尴尬比失去客户之前可以帮助他或她更好。

“病理学方向”错误

在心理治疗领域，“圣经”一词已成为被称为诊断和统计手册的出版物的同义词。该权威的情感障碍纲要于1952年首次出版。自那时以来，该手册经过了多次修订（四个主要修订和几个次要修订），并继续添加新的诊断类别。此外，它确实在过去的几十年中蓬勃发展，从一开始的仅138页发展到最新版本的800余页。 当前，每位进入精神病学，心理学，社会工作或咨询领域的学生都必须实际上背诵DSM-IV-TR，因此，我们领域的专业人员大大增加了他们的诊断标准，人口统计学和情绪障碍预后的知识基础。advance，这些进步也有一个缺点：它过分强调了病理学，几乎排除了我们所治疗的客户的健康，有弹性和有能力的东西。 在诊断和评估领域变得越来越复杂的同时，关于人类潜力的另一种观点也在不断发展。卡尔·罗杰斯（Carl Rogers），亚伯拉罕·马斯洛（Abraham Maslow）和维克多·弗兰克尔（Victor Frankl）等理论家都是那些倾向于从更广阔的角度看待客户的人的先驱，他们不但考虑了病理学上的能力提升。米尔顿·埃里克森（Milton Erickson）强调客户资源的工作处于这种新观点的先锋地位。 在埃里克森（Erickson）的领导下，许多其他临床医生和研究人员探索了利用客户优势作为治疗情绪问题的资源的想法。叙事疗法通过探索客户的替代故事，从而避免了对问题和病理学的唯一关注，在故事中，人们采取了健康，生产性的行为，而不是通常的适得其反的反应。 瑞安被他的老师描述为“不可救药的”。他在校长办公室里花的时间与在教室里一样多。他的主要违法行为是侵略性和霸凌行为。瑞安（Ryan）的顾问首先通过叙事方式询问瑞安（Ryan）的“问题故事”，这是使他陷入困境的事情。然后，他们给他的问题故事取了一个名字-“先生。麻烦。” 除了收集不良行为的令人讨厌的细节外，辅导员还询问了另一位瑞恩，一个善良的瑞恩浮出水面的情况。这个问题本身似乎震惊了这个十岁的孩子。然而，经过深思熟虑，他承认，有时他会在弟弟生病，孤独或需要玩伴时照顾他。

“您如何看待自己对兄弟的帮助？”“您的兄弟对您的帮助有何反应？”“你的父母对你有什么看法？”“对你的弟弟有什么照顾呢？”

不幸的是，尽管出现了“积极的心理”治疗方法，但我们已被编程为更多地关注客户缺乏的内容，而较少关注客户的优势。大多数摄入形式都有一个应该输入客户的临床诊断的空间。为避免病理学导向，我们需要扩大初始访谈的范围，以全面评估客户的技能，才能和资源。我们需要知道他们克服了哪些挑战，取得了哪些成就，发展了哪些特殊能力。当治疗师和服务对象将重点从病态的受害者转移到英雄般的胜利者时，治疗就变得更加富有创造性和生产力。

在建立人际关系上强调治疗技术

参加继续教育研讨会的最好的事情之一就是了解最新的治疗干预措施。每隔一年左右，这种新的“突破”（EMDR，DBT，ACT）即会出现。…大约每年，这种新的“突破”（EMDR，DBT和ACT）都会出现。我们赶紧从研讨班回家，迫不及待地等待第一个可以尝试我们新发现知识的患者。这些创新中的许多确实具有可信度，但是所有对技术的关注都存在一个小故障。数十年的研究始终表明，最有效的积极治疗结果预测因素将更少地取决于您采用哪种类型的治疗干预措施，而更多地取决于您发展出哪种治疗师与客户的纽带。 与她的一名耐心的上司有关的实习生说，她已经在高级咨询课上学习了“悖论意图”的使用。她希望与一位客户一起尝试这种新的戏剧性技术，并在患者第一次就诊时就与一位患者进行了尝试。该患者最近离婚后返回学校，并抱怨完全不知所措。她无法做任何家庭作业，也不再是她曾经做过的有组织的家庭主妇-甚至连洗衣或洗碗等最简单的琐事都做不到。实习生尝试的干预措施是“加入症状”，并规定作业要做“本周完全不做任何工作”，然后在下届会议上汇报工作进展。 不幸的是，没有下一个会话-永远不会再有客户的来信。这里的教训是太普遍了：治疗关系胜过技术。更准确地说，没有任何其他单一因素对服务结局的影响会超过服务对象与治疗师之间关系的质量。尽管很难确定确切的治疗百分比，但一项研究确实试图做到这一点。在回顾了一百多个结果研究之后，Lambert和Barley 1得出了在结果研究中已经研究过的无数因素的相对贡献的估计值。令人惊讶的是，治疗师采用的特定技术（认知，心理动力学等）仅占治疗结果的30％。但是，客户与治疗师之间的关系质量会在40％的时间内预测结果。 在上述情况下，如果治疗师和服务对象在实施该方法之前已经建立了足够的融洽关系和信任关系，则从长远来看，自相矛盾的干预可能已被证明是有效的。急于使用治疗师工具包并迅速解决问题的趋势当然会因当前对短暂或限时治疗的重视而加剧。可以说，这种底线，按时付费的取向并不总是符合患者的最佳利益。建立关系始于第一次打招呼和握手。事实上，在一项对医生的研究中，患者在出境问卷中将握手视为上门拜访的最积极因素。 确保治疗师和服务对象在同一页面上的最佳方法（使用最少）是使用一种关系评估工具，例如Horvath和Greenberg开发的工作联盟清单。这个用户友好的工具可以高度准确地预测服务对象是否有退出治疗的风险。它还指出了可以与客户同情地解决的断开连接区域。

作业分配陷阱

为客户提供机会，将他们在治疗中学到的东西应用到治疗中，这是提高疗效的关键之一。考虑到客户每周仅花费一两个小时进行治疗，而在现实世界中则需要花费165多个小时，因此这是很有意义的。因此，有理由推论，大多数治疗师会定期将休会期间的活动用作其治疗武库的一部分。但是，可悲的事实是，大多数治疗师报告从未使用过此类作业。为什么研究结果与大多数治疗师之间会出现这种脱节？ 研究并未显示出创建客户真正遵守的家庭作业是一项棘手的业务-并且存在许多治疗性错误可能会干扰该过程。 病历将有助于说明这一点： Doom博士正在与Sabrina合作，他被诊断为社交恐惧症。萨布丽娜（Sabrina）在上大学时遇到了特别的困难，她过度担心自己的注意力。为了避免尴尬，她总是提早上课，坐在最后一排，从不举手。经过数周的治疗，他没有给她做作业，杜姆博士决定是时候采取行动了，并建议萨布丽娜迟到下一次上课时间要迟到五分钟。在下届会议上，Sabrina最初告诉她的治疗师，她忘了做作业，但后来承认她能够完成作业的第一部分-迟到了-但不能鼓起勇气实际进入治疗室。教室，所以她结束了上课。 Sabrina的案子仅仅是客户抵抗，缺乏承诺或不愿改变的又一个例子吗？实际上，对治疗师使用的方法的仔细分析发现了一些治疗错误，这些错误大大降低了依从性的可能性。 单边任务（“这是您需要做的……”） 对于初学者，Doom博士在没有得到客户帮助的情况下，自己“决定”了该采取行动了，然后他选择了应该采取的行动。这种单方面的方法有助于确保不合规。正如整个治疗过程应该是协作的一样，每个任务都需要通过共同的思想来达成。因此，术语“分配”实际上根本不适用，因为它表示一个人在做分配，而另一个人在遵从。诸如“实验”，“活动”或“任务”之类的概念要好得多。治疗师当然可以带头制定可能的策略，但是必须鼓励客户在制定任务时提供自己的意见和反馈。感到自己参与了活动生成过程的客户更有可能尝试，完成，并保持他们从中学到的一切。将客户排除在决策过程之外会增加任务超出客户能力范围的可能性。在这种情况下，建议客户晚点上课只是尝试以一个音高打出全垒打，而不是逐步朝着最终目标迈进。 未能为客户做好分配工作的准备很多 时候，临床医生都会采用“服用两个阿司匹林并避免吃药”的方法进行治疗。也就是说，他们的行为就像精神保健工作与客户要求全知医师提供诊断，预后和治疗建议的医学模型相同。实际上，大多数治疗客户都需要有关特定干预效果的信息。在Doom博士的任务分配过程中，他既没有征求Sabrina的意见，也没有给她提供任何线索，这种诱导恐惧的活动应该完成什么。对于治疗师来说似乎显而易见的事情可能对委托人而言根本不清楚。对于那些患有恐惧症的人（如Sabrina's），应在任何具体的家庭作业建议之前先进行有关逐渐暴露的功效的教育。 无法提供备份支持以提高合规性 正如任何治疗师迅速了解到的那样，仅仅是因为客户说他们将在课外进行一项活动，但这并不意味着他们会真正兑现承诺。让客户遵守功课（甚至是他们帮助设计的作业）与让学生准时完成学校作业一样困难。了解了这一点，成功的治疗师会使用各种各样的方法来克服完成课外活动的众多障碍。 1.使用便利贴。会议结束时，建议客户写下作业，然后将其张贴在家里的方便位置。治疗师还应记录下作业，以便在下届会议上进行检查。 2.鼓励客户告诉受托人有关任务的信息，请朋友回头看看任务如何进行。此人不应是罪恶感的诱因者，也不应该对活动有任何既得利益，而不能顾及客户的福利。通常，配偶，子女和父母不是有用的选择。 3.确定客户是否有一个也愿意从事所需活动的伙伴。这对于增加运动量或参加课程或支持小组等任务尤其有用。 4.布置作业，以尝试新事物时了解自己。强调有机会享受发展可能有益于一生的新技能的机会。 5.通过仔细阐明分配的方式，时间和地点，几乎没有或没有机会。 6.对可能阻碍客户进行任务分配的所有障碍进行彻底评估。不做任何假设。例如，一个客户承诺在一周内进行在线求职搜索。但是，检查障碍后发现该客户从未使用过互联网，实际上他的计算机甚至都没有互联网连接！

未充分利用临床评估工具

评估工具在治疗初期用于测量初始问题的类型和强度，有时在治疗过程中用于评估治疗效果，改善患者士气并减少抵抗性患者的终止治疗。 尽管如此，临床医生通常还是对使用评估工具的价值持怀疑态度。例如，一位临床主管描述了一种情况，其中博士后实习生不遵循机构政策来管理一种知名且经过高度验证的仪器。受训者表示，她不“相信”该评估，因为该评估不是特别有用，并且花费了大量时间进行评分-尽管该特定工具已在数十项研究中证明了其有效性和实用性。 影响评估工具使用效率的因素有很多： 1.治疗师从可获取信息的来源获得信息，该信息可与其他客户就问题的严重性进行比较。 2.定期重复测试可以帮助治疗师和服务对象证明治疗是否有效。 3.如果结果表明有所改善，则可以增强积极的期望。如果没有改善，服务对象和治疗师可以适当地调整治疗方法。 4.客户倾向于将治疗师对评估的利用视为一种关怀行为，它增强了客户对临床医生专业知识的重视。 所有这些以及更多-然而，临床医生经常忽略诸如鼠疫之类的评估工具。这些工具未得到充分利用的两个常见原因涉及这样一种看法，即它们需要大量时间来拿和得分，并且花费了很多时间。为了解决这个问题，我们编制了一份简短且易于获得的测试清单，这些清单已在公共领域发布，这意味着它们可以免费参加。（这些在本文末尾列出。） 尽管使用评估工具是改善治疗效果的良好起点，但还有其他两个因素可以提高其使用率。首先，至关重要的是要向客户解释，就像医生一样，治疗师也会利用评估来确定可能的问题区域。最后，评估结果不应对客户保密。如果您的医生在患者进行了一系列检查（例如血液检查或X射线检查）后未提供任何反馈，这似乎很奇怪。同样，一些研究表明，对心理测验结果的公开讨论会通过增加服务对象对治疗过程的参与度来提高治疗效果。

最后的笔记

毫无疑问，所有临床医生都经历过以下情况：您向客户提供了一些有用的信息-“由于我们讨论的所有原因，也许现在不是开始新的恋爱关系的时间”；您的客户同意了他的头；在接下来的会议中，客户宣布他已经坠入爱河。有用的信息以某种方式进入了另一只耳朵。我们希望写这篇文章和它所基于的书是，它实际上会影响临床医生的行为，读者不仅会点头同意，而且还会将一个或两个概念付诸实践。 为了帮助临床医生从概念上转向行为上，需要进行一些自我评估。评估需要花费几分钟的时间来回答以下问题：您的临床击球平均数是多少？或者相反，您的客户过早退学的百分比是多少？辍学是什么类型的客户？那些使他们更难与他们合作的客户是什么？您倾向于与哪种类型的客户打交道？ 解决诸如此类的问题使我们能够评估我们的临床优势和劣势，并可以帮助我们找到可能与客户发生的治疗错误，例如本文中讨论的错误。反过来，这可以导致实施新的治疗方法并为客户和我们自己带来更好的结果。

公共领域评估工具

以下是可用的许多公共领域评估工具中的一些清单：自信：自信清单上的抑郁症：流行病学研究中心。抑郁量表（CES_D）饮食失调（神经性厌食症）：饮食态度测验（EAT）社会焦虑： 创伤后应激障碍的恐惧：负面评估（FNE）：事件量表的影响-修订本（IES-R）药物滥用（酒精） ：密歇根州酒精中毒筛查测试（MAST） 尽管使用评估工具是改善治疗效果的良好起点，但还有其他两个因素可以提高其使用率。首先，至关重要的是要向客户解释，就像医生一样，治疗师也会利用评估来确定可能的问题区域。最后，评估结果不应对客户保密。如果您的医生在患者进行了一系列检查（例如血液检查或X射线检查）后未提供任何反馈，这似乎很奇怪。同样，一些研究表明，对心理测验结果的公开讨论会通过增加服务对象对治疗过程的参与度来提高治疗效果。 1个Lambert，M.，J.和Barley，D.，E.（2001）。治疗关系和心理治疗结果的研究摘要。心理治疗，38，4，357-361。 本文改编自《治疗师如何失败：失去或损坏患者的50多种方法》，©2010，Bernard Schwartz和John。V.花。经许可转载