【本案来源于（2019）黑0502民初2010号】

基本案情

投保人/被保人：乔聪（化名）

受益人：乔聪

投保险种：重疾险

保险金额：基本保额15万元

保险时间：终身（2015年11月20签订）

• 事发经过：

2019年4月22日，乔聪到某医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为"右颞骨骨瘤""双侧中耳炎乳突炎"。

/注释 ：颞骨骨瘤属于良性肿瘤，在前期无明显症状，或是对身体无影响的情况下，可以治疗，但如果增长速度加快，引发疼痛，疼痛不缓解才考虑手术。在还没有取得病理的情况下要看肿瘤长得快慢，如果手术医生认为手术风险小就可以进行手术切除。

治疗经过为：2019年4月24日行右侧颞骨肿瘤切除术，术后给予降颅压控制血压止血预防感染，预防并发症对症支持神经保护等治疗措施。

根据手术记录显示：常规切开皮肤及部分颞肌，皮肌瓣翻向颅底侧，开右颞骨瓣，可见右颞骨肿瘤，综上属于开颅手术。

术后，乔聪向保险公司申请理赔。保险公司却认为乔聪所患疾病不属于合同约定的重大疾病，拒绝赔偿。所以乔聪将保险公司诉讼至法院。

法院审理

• 被告保险公司辩称

1.原告乔聪所患右侧颞骨肿瘤"不属于脑肿瘤，也未实施"开颅进行的脑肿瘤完全切除手术；

2.乔聪所患疾病不满足“颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿”等的合同条件，乔聪所患疾病不符合合同当中的良性肿瘤，不符合理赔条件。

本案相关《重大疾病保险》约定：

1. 良性脑肿瘤属于重大疾病的赔付范围。良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命；
2. 须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

争议焦点：原告乔聪所患右颞骨骨瘤是否属于保险合同项下的良性脑肿瘤？

法院判决

• 判决相关法规

《保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

• 判决要旨

1. 按照常人对于良性脑肿瘤的字面理解即呈现良性的脑部肿瘤，被告保险公司认为其所患的右颞骨骨瘤并非保险保同约定的良性脑肿瘤。
2. 根据《保险法》第三十条，被告保险公司在其提供的格式合同条款中并未详细就脑的肿瘤进行阐述，而是简单表述为脑的良性肿瘤，现其解释明显不利于正常的不熟知医学知识的投保人，本院认定关于保险合同项下关于良性脑肿瘤应当采用一般的文理解释，才能保护不具备专业知识的人的合法权益，所以本案中乔聪所患右颞骨骨瘤属双方合同项下的良性脑肿瘤。
3. 乔聪的病案中手术过程明确记载有开右颞骨瓣、常规关颅，属于进行了开颅手术。综上，被告保险公司应当履行保险合同义务。

最终判决：被告保险公司给付原告保险金15万元

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