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右心衰竭和肺部疾病的联系十分紧密，右心衰竭的这些知识你知道多少？
报道专家｜ 何建国教授
国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 心血管疾病国家重点实验室
整理｜Escuchar
来源｜医学界呼吸频道
慢阻肺是我国“十三五”计划战略性防治疾病领域的重大疾病之一，我国约有1亿慢阻肺病人，慢阻肺后期可导致肺心病，终末将伴发不同程度的右心衰竭。
右心衰竭是一种发病率、病残率和病死率很高的严重危害人类健康的临床常见病。然而国内外专门针对右心衰竭的指南或专家共识制定起步均较晚，这在一定程度上限制了右心衰竭的规范化诊治。
2018年11月17日，厦门召开的第十四届国际呼吸病论坛上，《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》的通讯作者何建国 教授就“右心衰竭诊断和治疗进展”这一专题作了精彩报告，现场的问答环节也是“干货满满”。何建国教授帮你扫除知识盲区，当你再面对右心衰竭潜在患者时，可以轻松应对。
图1：何建国教授
治疗右心衰竭为何如此重要
1.右心功能不全、肺动脉高压是影响许多心肺疾病预后的重要因素；
图2：扩张性心肌病和缺血性心肌病患者的生存曲线[1]
2. 肺栓塞或心脏外科手术后急性右心衰可以危及生命；
3. 右心-肺循环作为一个整体，来探索肺动脉高压及相关的诊疗措施，是未来的发展方向。
右室顺应性好，对前负荷增加有很好的耐受，而不耐受后负荷增加。其舒张功能与肺动脉压力相关，这是右心衰竭的生理基础。
图3:前负荷对左右室功能的影响[2]
图4：后负荷对左右室功能的影响[2]
在生理基础上总结右心衰竭的病因无非是：
1. 右心室压力或容量超负荷；
2. 右心室心肌自身病变。
图5：导致右心衰竭的疾病
如何治疗右心衰竭
右心衰竭的症状和体征可以用“液体潴留”四个字概括，各位临床医生必定再熟悉不过，在此不加赘述。而辅助检查让人眼花缭乱，当你开检查单时了解它们的区别么？
图6：右心衰竭的辅助检查
右心衰竭辅助检查主要分为两类：超声心动图为代表的无创检查和右心导管为代表的有创检查。
其中右心导管是诊断肺动脉高压的金标准，检测的血流动力学结果准确。
而超声心动图测定的“三尖瓣反流速度”、“右室射血分数”是评价右心功能的重要指标。
多普勒组织显像(DTI)测定的三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)是反映右室整体功能的重要指标。
实时三维超声(RT-3DE)对右室体积的测量准确性可与心脏MRI相媲美[3]。
心脏MRI被认为是右心功能指标的金标准。
图7：超声心动图测定三尖瓣反流速度
右心衰竭诊断标准可总结出以下4点：
1、存在可能导致右心衰竭的病因；
2、右心衰竭相关症状体征；
3、右心室结构和功能的异常；
4、急性右心衰竭，可根据引起原发疾病导致急性发作的低血压和休克诊断。
右心衰竭的治疗原则：
1、积极治疗原发疾病；
2、改善右心前后负荷；
3、增强心肌收缩功能；
4、维持窦性心律，房室收缩顺序及左右心室的同步。
值得注意的是，在 治疗方面 右心衰竭与左心衰竭有明显差异：
1、左心衰的治疗当中，大剂量快速利尿是治疗的手段，而小剂量逐步利尿适用于右心衰竭；
2、左心衰治疗中神经内分泌是非常重要的，比如ACEI、ARB、β-受体阻滞剂的应用。如果患者病情是左心衰竭导致的全心衰竭，这些药物依然可以应用；针对原发的或呼吸系统疾病导致的单纯右心衰竭，应谨慎使用硝酸酯类和ACEI、ARB、β-受体阻滞剂，患者无法从这些药物中获益。
下面来听一 听会议现场的观众提问和专家解答
提问1
肺动脉高压导致的右心衰竭，治疗应降低右心室后负荷，降低肺动脉压力毫无疑问对右心衰竭是有益的。但随着肺动脉压降低，可能会影响到动脉血的氧饱和，这时候应该如何权衡？
何教授：首先明确降低肺动脉压的目的是为了优化通气血流比值，在充分改善肺通气功能的同时也要改善肺循环。多数情况下降低肺动脉压力不会影响通气血流比值，只有在明显的动静脉短路或血液重新分布情况下，才会导致通气血流比例失衡。
肺动脉压力增高使右心负荷增加，右心排血量减少，肺动脉的血流量减少，影响了通气血流比例；肺动脉高压改善后，右心排血量增加，能更好的进行气体交换，血流和通气能更好的匹配。
然而如果病人有慢阻肺等原发疾病，由于肺功能的恶化，不能很好地进行气体交换，降低肺压致血流增加，患者的通气血流比例会进一步恶化，才会导致问题中的情况。
提问2
国外文献提示心脏超声对于肺动脉压力的评估没有特别阳性推荐依据，认为它不能很好的评估患者肺动脉的压力。而ECS指南上对于肺部疾病引起的肺动脉高压右心衰竭不常规推荐使用右心导管检查，您在这方面持什么看法？
何教授:上个世纪80、90年代我国开展了多种无创的肺动脉高压评价技术研究，得到的结论和国际研究是一致的：超声心动图在各种无创评估方法中是最为准确的。
但是国内外研究均表明超声心动图与心导管的检测结果相比存在一定的偏差，而且超声心动图受病人病情、医生水平的限制。因此超声心动图仅仅是一个初步筛查的方法。
右心导管是一个多学科的交流问题。呼吸科医生对右心导管的认识不足导致了一些呼吸病学会指南里面不推荐右心导管用于慢阻肺等肺部疾病的检查。事实上呼吸科医生非常重视肺功能的评价，可是往往忽视心功能的评估。
另外呼吸科医生掌握心导管技术的并不多，有些呼吸科医生认为右心导管检查不安全，然而右心导管与左心导管、冠脉介入相比，显然是一项较低难度、更加安全的技术。希望未来呼吸科医生能够改变认识。
提问3
指南上没有推荐肺动脉高压靶向药物治疗三类肺动脉高压。但是很多时候病人的肺部疾病并没有一个很好的逆转病情的方法（比如慢阻肺或者间质性肺疾病），针对这类病人治疗肺动脉高压的靶向药物是否能够应用？有何经验推荐？
何教授：肺动脉高压的靶向药物目前指南中只推荐治疗一类肺动脉高压和四类肺动脉高压。
从临床经验而言，当出现以下两种情况时，靶向药物用于三类肺动脉高压的模式是值得考虑的：
1. 肺动脉压力的升高程度和基础病变不匹配，靶向药物可从小剂量开始使用；
2. 充分的基础疾病治疗情况下，辅助使用小剂量靶向药物治疗。
目前相关研究也是国家“十三五”重点研发计划项目中的课题之一，希望在未来2020年，我能充分地回答这个问题。
