第九部分：康复干预
一、康复的介入时机
推荐意见
1.重型和危重型COVID-19患者达到病情稳定状态后，推荐进行早期康复干预。（2b，B）
2.对于满足条件的普通型COVID-19患者，推荐进行呼吸康复干预。（5，D）
推荐意见说明
1.重型和危重型COVID-19患者只有在满足以下所有条件后，才能进行早期康复：（1）吸入氧浓度（FiO2）≤0.60，（2）氧饱和度（SpO2）≥90%，（3）呼吸频率：≤40次/分，（4）呼气末正压（PEEP）≤10 cmH2O，（5）收缩压≥90 mmHg且≤180 mmHg，（6）平均动脉压≥65 mmHg且≤110 mmHg，（7）心率：≥40 bpm且≤120 bpm，（8）无新发的心律失常或心肌缺血，（9）无新发的不稳定的深静脉血栓形成和肺栓塞，（10）无可疑的主动脉缩窄，（11）无严重的肝肾疾病及新出现的或进行性加重的肝、肾功能损害，（12）体温≤38.5 ℃。
2.对于普通型COVID-19患者只有在满足以下所有条件后，才能进行早期康复：（1）心率≥40 bpm且≤100 bpm，（2）血压：90/60 mmHg至140/90 mmHg之间，（3）氧饱和度（SpO2）≥95%，（4）不存在其他不适合运动的情况。
推荐依据
COVID-19是一种高度传染性的呼吸道疾病，可导致患者呼吸、身体和心理功能障碍［490］。针对不同严重程度和不同时期的COVID-19患者的康复，能帮助这些患者改善呼吸功能、生理和心理状态，以及提高患者的生活质量［490］。
一项纳入16例重型和危重型COVID-19患者住院期间早期康复的研究显示，通过早期康复干预，患者的呼吸困难程度、功能能力、生活质量与正常人的预计值接近，并且没有观察到任何不良安全事件［491］。一项纳入72例出院后老年COVID-19患者的RCT显示，与未进行呼吸康复的对照组相比，经过6周的康复后，FEV1（L）、FVC（L）、FEV1/FVC%、DLCO%、6 min步行试验、SF-36评分改善［492］。对COVID-19患者进行康复的目的是改善呼吸困难症状，缓解焦虑和抑郁，减少并发症，预防和改善功能障碍，减少残疾，最大限度地保护功能，提高生活质量［490］。然而，COVID-19患者的康复介入时机和安全性评估仍缺乏足够的证据。由于对COVID-19的认识不足，已发表的康复建议多以既往的文献为基础，同时考虑与COVID-19相关的一般性症状，如急性后ICU综合征引起的神经肌肉、心理、呼吸系统症状和引起的焦虑等。所有康复干预必须个体化，特别是对有合并症、高龄、肥胖和单器官或多器官并发症的患者，康复团队应该在介入原则的基础上，制定个性化的治疗方案［493］。同时，应对患者在整个呼吸康复过程中进行生命体征监测，以保证患者的安全［494］。
二、早期活动
推荐意见
1.推荐在病情允许和保证安全的情况下鼓励患者早期活动（包括有氧、抗阻、呼吸肌训练）。（5，D）
2.推荐住院的COVID-19患者进行早期活动，直到可以安全出院。（5，D）
推荐意见说明
1.可采取形式多样的早期活动。活动内容应根据对患者的个人评估确定，可包括有氧运动、抗阻训练和呼吸肌训练。
2.对于轻型和普通型COVID-19患者，可推荐轻度到中等强度的有氧运动；频率：每日一次，饭后1 h左右开始；根据患者体能状况决定活动时间，可以采取连续或间歇的训练方式（当患者出现疲劳，呼吸困难或虚弱的迹象时），训练强度应该逐渐增加，必要时患者可以在助行器或拐杖支持下活动。抗阻训练推荐强度为：每周训练1~2次，共训练6~8次。每次训练1~4组，每组重复8~15次。每次间隔45 s，运动强度与运动自觉量表（rating of percieved exertion，RPE）：4/10~6/10。呼吸肌抗阻训练强度为：每周训练5次，每次重复100次呼吸肌抗阻训练。若患者存在上呼吸道症状，抗阻训练推荐强度为：每周训练1次，共训练4~6次。每次训练1~2组，每组重复6~10次。每次间隔60 s，RPE：3/10。呼吸肌抗阻训练强度为：每周训练5次，每次重复75次呼吸肌抗阻训练。
3.目前，无明确证据表明有氧运动对重症COVID-19成人患者有效。可考虑针对重症COVID-19成人患者进行等长肌力训练，以及呼吸肌抗阻训练。呼吸肌抗阻训练推荐强度为：每周训练5次，每次重复50次呼吸肌抗阻训练。
4.康复训练可能会导致患者出现呼吸困难，这是患者在运动中容量需求增加的自然现象。针对呼吸功能不全的患者，在康复训练过程中应监测呼吸和循环系统参数（心率，血压，脉搏，SpO2），并在必要时对患者进行氧疗。
推荐依据
一项纳入了293例COVID-19患者的回顾性研究提示既往经常进行有氧运动的患者与对照组相比重症发生率较低［495］。一项RCT探讨了有氧运动对急性上呼吸道感染成人患者的影响，该研究纳入了36例急性上呼吸道感染成人患者，结果提示，与对照组相比，有氧运动可以提高机体免疫细胞的活性［496］；另一项纳入了154例急性呼吸道感染成人患者的RCT显示，与对照组相比，有氧运动可以缩短症状持续时间、减轻症状的严重程度［497］。对处于疾病重症阶段的患者，有氧运动的影响是不明确的，未见相关文献报道［493］。因此，推荐轻型和普通型COVID-19成人患者进行有氧运动。此外，研究表明抗阻训练也能增强机体的免疫系统，训练强度是最为重要的影响因素［498］。但目前尚无关于早期抗阻训练对COVID-19成人患者临床效果的直接证据［499］。
三、胸部物理治疗技术
推荐意见
1.不推荐对COVID-19急性期患者常规使用胸部物理治疗技术。（5，D）
2.不推荐对颅内压增高的COVID-19患者进行胸部物理治疗技术。（5，D）
3.对于有渗出和轻度至中度气道痰液潴留的成人COVID-19患者，可以考虑使用胸部物理治疗。（5，D）
推荐意见说明
1.急性期不推荐使用的胸部物理治疗包括：缩唇呼吸，肺扩张技术，激励式肺量计训练，胸廓的手法治疗。
2.对有证据证明因气道痰液潴留引起明显症状的患者，可根据评估的结果选择下列胸部物理治疗手段：咳嗽训练，体位引流，振动拍击等手法技术，高频震荡，呼气正压治疗，徒手过度充气技术，呼吸训练，各种机械/人工辅助排痰技术；但以上技术都有可能产生气溶胶播散的风险。
推荐依据
胸部物理治疗是帮助患者进行气道分泌物清除的有效技术，也是早期呼吸康复干预措施中使用最频繁的技术之一。目前尚无针对胸部物理治疗对COVID-19干预效果的直接证据。一项纳入6项RCT包含434例肺炎患者的系统评价显示常规的胸部物理治疗和呼吸技巧训练不能提高肺炎治愈率和胸部影像学改善率，对病死率也没有影响［500］。因此，不推荐COVID-19成年患者急性期常规使用胸部物理治疗技术。
由于胸部物理治疗技术可能有助于患者恢复气道纤毛功能、改善肺容量和通气血流比、减少肺内分流和降低肺炎进展风险［501］，且在囊性纤维化的治疗中，对增加黏液清除方面有明确的短期效果［502］，因此，对于经过影像学等客观评估显示有因痰液潴留引起的明显症状的患者，根据临床实际，可以选择进行胸部物理治疗干预［503］。但该技术在治疗的过程中有造成气溶胶播散的风险［504］，应该加强防护。此外，因为胸部物理治疗技术存在增加颅内压的风险［505］，因此不推荐对已存在颅内压增高的COVID-19患者使用胸部物理治疗技术。
四、居家康复训练
推荐意见
对于出院后仍存在一定程度功能障碍的COVID-19患者，可以考虑出院后进行居家康复训练。（5，D）
推荐意见说明
1.对于COVID-19出院后患者，应对其心肺功能及躯体功能进行针对性评估，如仍存在一定程度的功能障碍，应鼓励患者进行居家康复训练。
2.居家康复训练应在评估的基础上进行，训练方案应个体化设计，如有条件可进行远程康复指导。
3.进行居家康复训练的患者，应每2~4周进行一次随访，并根据随访结果调整居家康复训练方案，随访可采用门诊随访或远程随访的方式。
推荐意见说明
COVID-19患者在出院后可能会遗留不同程度的功能障碍，如疲劳、呼吸困难等，在重症患者中表现尤为明显［506, 507］。对于遗留功能障碍的出院患者，进行居家康复治疗对于促进功能障碍恢复及改善患者生活质量有重要意义［508］。一项针对老年COVID-19出院后患者的随机对照研究显示，6周的呼吸康复训练可以显著改善患者的呼吸功能、生活质量及焦虑情况［492］。且以往对于ICU后综合征及慢性呼吸系统疾病的研究已经证实居家康复治疗是安全有效的［509, 510, 511］。远程康复计划是居家康复训练的重要辅助手段［512, 513, 514］，可提高患者的康复依从性，保障康复训练的质量。在传染性疾病大流行及医疗资源有限的背景下居家康复治疗及配套远程康复计划具有一定的优势，有条件的地区和医院可以考虑开展。
（谢欲晓、赵红梅）