病例1：病人，男性，38岁。高血压10余年，长期血压控制欠佳，在160/100mmHg。近期有头晕症状。为进一步诊治来我院高血压门诊。原用药：硝苯地平控释片 30mg Bid，氯沙坦氢氧噻嗪片 62.5mg QD，用药较规律。
体格检查：BP 160/105mmHg，HR95bpm，腹型肥胖，BMI 27.1kg/m2，甲状腺正常，心肺腹未查及其它异常，未及血管杂音。
补充病史：患者有高血压家族史，本人在公司属中层干部，工作压力大，饮食以油腻食物为主，烟酒均未控制，睡眠时间不足，睡眠中有呼吸暂停现象但不严重，无乏力、突发心悸、胸痛、呼吸困难等症状。
怎么去处理这个病例：
1. 这个高血压病例可以称为“难治性高血压”。“难治性高血压”的定义是指规律足量应用3种以上降压药仍不能良好控制血压。本例已经应用地平类、沙坦类和利尿剂三类降压药，仍不能控制。
2. 接着我们讨论“难治性高血压”的管理流程：
（1）是否准确测量血压？有没有“白大衣高血压”现象？ 经24小时动态血压监测、诊室血压和家庭自测血压监测多角度观察，确认确实血压未控制。
（2）明确是否认真服药？明确是否认真去改善生活：控制肥胖、吸烟、高盐高脂饮食、酗酒、浓茶或咖啡、失眠、工作劳累、焦虑等不良因素？ 答案：该病人在认真服药，但以工作需要为理由没有做到改善生活方式。
（3）是否存在继发性高血压？ 需要排查常见的继发性高血压，如睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾功能障碍、肾动脉狭窄等。 经排查该病人存在中度睡眠呼吸暂停综合征，但不存在其它继发性高血压。从原发高血压的常见危险因素看，这个病人有高血压家族史、肥胖、工作压力大，饮食以油腻食物为主，烟酒均未控制，睡眠时间不足等完全可以合理解释为原发性高血压。
（4）调整降压药药物：该病人已经充分应用地平类、沙坦类和利尿剂等三大类最常用降压药，整体用药原则完全符合2018年欧洲高血压指南推荐的A+C+D原则。在仍控制不佳的情况下怎么办？是继续增加剂量还是增加新的种类?如果增加新的种类增加什么？2018年欧洲高血压指南建议第4个药可以是倍他阻滞剂、阿尔法阻滞剂或螺内酯。血压的目标是130/80mmmmHg。我们计划先对该患者增加阿尔法倍他阻滞剂控制血压和心率和增加沙坦类的药物剂量，如仍不行再加用螺内酯。
（5）强调健康教育和生活式改善。非常重要。
3. 在这样的流程的管理下，我们有望良好控制血压。但是否够了呢？还远远不够。我们还需要评价（1）这个病人的高血压已经对他的身体造成了哪些损害？（2）还需要评价这个病人的整体心血管风险是多少？也需要对整体心血管风险进行综合管理。
（1）高血压对身体的损害：即靶器官损害，高血压主要可以损害心脏、脑、肾脏、大中动脉、眼底等。经相应检查发现该病人已经出现心脏肥厚、肾脏蛋白尿和动脉硬化、斑块。这意味着如果再不进行控制就很可能出现心力衰竭、大量蛋白尿、心脑血管梗塞等严重后果。
（2）什么是整体心血管风险？我们管理高血压，最终目的是管理心脑血管事件发生。心脑血管发生高血压是重要原因，但不是唯一的原因。其它如糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟等也很重要，而且这个问题可能并存出现。所以看见高血压病人一定还要检查血糖、血脂等指标，反之亦然。 经检查本病人还存在高血脂、糖尿病、高尿酸血症、心率快、肥胖、吸烟等问题。可以说他是心脑血管的高危病人。如果倒在所谓努力工作、烟酒应酬的路上，算是“英雄”还是“无知”？因为检出这些问题，我们新给他增加了他汀、二甲双胍、苯溴马隆等药物治疗。因新近的临床试验不支持阿斯匹林进行一级预防，我们没有给予病人处方该药。因为查出了这些病在用药的时候种类选择也要综合考虑，如降压药会不会影响糖脂代谢、会不会影响尿酸、能不能保护左室肥厚和蛋白尿、能不能逆转动脉硬化？有时候不能十全十美，只能权衡利弊了。
（3）再次强调健康生活方式。再次强调病人要理顺工作发展与身体健康之间的关系，要可持续性发展。再次强调病人要理顺高血压等疾病对身体的损害大还是降压药等对身体的损害大的关系（不治疗会病死的可能大还是吃药会被毒死的可能性大？）不要动不动就说药物伤肝肾。再次强调要规律监测血压、血脂、血糖等指标。
这样对高血压的诊疗才是比较完善。希望我们的高血压管理可以帮助到更多的病人。