原创 摆位哥 放疗百味 2023-08-08 14:00 发表于湖北
放疗百味 一枚正在刷抗癌副本的放疗专业技师！119篇原创内容
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恶性肿瘤的治疗大致可分类为手术、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗。可能大部分患者都见过三甲医院里的放疗科，从铅门后面的机房里常常传出来机器运转的蜂鸣声，这或许是我们对放疗这种抗癌技术手段最直观的理解。
这是因为应用于放疗的直线加速器适用于绝大多数恶性肿瘤的治疗，是现如今相对来说应用范围最广，最普及的放疗技术手段。
然而像这样的放疗技术手段也仅仅只是放疗技术中的外照射。广义上的放疗技术手段可分为外照射和内照射。不管怎样的放疗技术，都是利用放射线来杀灭癌细胞的。
【光从何处来】
放射线本质上就是 携带很高能量的光子或高能粒子束 ，这种“光”不是我们直观意义上的可见光，而是不可见的诸如高能粒子(电子、质子、中子、重离子)束、X射线、γ射线等。正如我们可见的太阳光能将我们的皮肤晒伤一样，这些高能量的“光”更是可以"晒伤"癌细胞。
有光就必须要有光源，这种高能光源的产生就有两种方式： 加速器 和 放射性核素 。
加速器 是一类可将粒子(如电子、质子等)加速到高能状态后，直接用于临床治疗或撞击金属靶产生高能光子再应用于临床治疗的设备，如直线加速器和回旋加速器。我们通常看到的放疗科的大型设备就是 电子直线加速器 。
放射性核素 是一类不稳定的元素，它们会自发的发出一些α，β，γ射线。比如应用于甲状腺肿瘤的 碘-131 ，应用于妇科肿瘤的 铱-192 ，应用于粒子植入治疗的 碘-125 等。
【光到哪里去】
所以，在有了“光”并知道“光”能干掉癌细胞后，我们如何让癌细胞沐浴在这种“光”下呢？
- 人体直接暴露在光里
在很久以前，科学家们确实是这么想的，后来发现除了干掉癌细胞，正常细胞也被干掉了，出现了很不好的副作用。
于是为了改良这种方案，任务就变成了 尽量让癌细胞所在区域暴露在大剂量射线下，而正常细胞尽量受到少剂量的照射 。
按照这种技术思路，随着一代代的技术更迭，逐渐出现了很多照射技术和设备。
电子直线加速器的技术发展非常具有代表性，从需要人工计算点剂量的时代到计算机根据静态CT影像模拟计算人体三维空间内的剂量分布，再到考虑*体器人官**运动误差甚至根据四维CT影像去模拟计算更精确的剂量分布，而最前沿的自适应放疗则几乎考虑到了前面所有技术中的误差。
- 普通放疗： 剂量需要靠人工计算，难以避开正常组织，因此总剂量通常不高。
- 三维适形放疗(3D-CRT)： 计算机模拟计算三维剂量分布，可让光照区域尽可能匹配肿瘤的形状。
- 调强放疗(IMRT)： 不仅适形，还可以调制光照强度，实现更加精确的剂量分布。
- 容积调强放疗(VMRT)： 相对于 IMRT，VMAT 治疗时间更短，剂量输出效率更高。
- 立体定向放疗(SBRT)： 一种可以给更大剂量，时间更短的高精度调强放疗。
直线加速器
上面的技术在计算机模拟计算三维(普通放疗属于二维)静态空间内的剂量分布逐渐趋于完美，但是现实中*体器人官**的运动会带来不可忽视的剂量误差，于是便有了 四维放疗(4DRT)技术 ：
- 影像引导放疗(IGRT)： 基于各种影像工具， 充分考虑*体器人官**在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，如 呼吸门控 技术， 自适应放疗 技术等。
- 剂量引导放疗(DGRT)： 基于 实时在线剂量监测 从而调整剂量误差的高放疗技术。
从二维到三维再到四维的技术发展让放疗的精度越来越高，患者尽可能的避免了不必要的照射。除了直线加速器的技术发展，利用光子进行外照射的技术还诞生了很多独具特色的设备：
- 赛博刀放疗(Cyber knife)： 堪比外科手术效果的高端立体定向放疗设备。
- 螺旋断层放疗(TOMO放疗)： 结合了CT螺旋断层技术理念的放疗设备，照射野更广，剂量分布更完美。
- 磁共振引导放疗(MRgRT)： 将磁共振融合进放疗系统，可充分利用磁共振影像的优势。
- 利用放射性核素的伽马刀(γ-knife)： 将核素释放的γ光子聚焦到肿瘤区域。
尽管光子放疗设备是目前的主流，但是利用高能粒子束的放疗设备也逐渐发展成熟，比如质子重离子放疗设备：
- 质子重离子放疗： 质子和某些重离子特有的布拉格峰，穿透路径就像飞行一段距离后突然爆炸的冲天炮，这可以很好的保护正常器官组织。
多样化的外照射放疗技术和设备承载了先进的现代化电子工业，它们几乎可以治疗人体每一处部位的实体肿瘤，并且越来越精确，对正常组织的损伤越来越小，就像隔空打牛一样，所以在实体瘤领域，放疗外照射逐渐成为了最舒适的抗肿瘤方式。
- 将光源塞进实体瘤里去
由于众多的射线家族成员里，有的穿透距离长，有的穿透距离短。上面说的外照射就是利用长穿透距离的射线，而短穿透距离的射线大多数来自于放射性核素，用它来照射体表肿瘤还有可能，但是体内深部的肿瘤就没办法了。
于是就有了另外一种应用思路，让放射性核素被肿瘤吸收或者通过某些手段直接给它塞进去，让它从肿瘤内部发出射线去杀灭癌细胞。
这种类似特洛伊木马战术策略的技术思路属实有点酷啊！
所以经过这么多年的发展，逐渐诞生了近距离或者超近距离的内照射技术手段：
- 腔内置管放疗： 将光源(常 用核素 铱-192 ) 精准塞进人体管腔，照射后移出，如 宫颈癌的 后装治疗 。
- 组织间插植放疗： 将光源利用插植针引入到肿瘤内部，属于 侵入式的后装治疗 ，如早期前列腺癌的插植照射。
- 粒子植入技术： CT/超声引导下利用穿刺针给肿瘤永久植入光源，一般利用核素 碘-125 ，这个技术比后装治疗技术适应症更广。
- 敷贴治疗： 使用核素磷-32、锶-90、钇-90等制成的 专用敷贴器 ，贴于病变的表面，对表浅病变进行放疗。
- 碘-131治疗： 利用甲状腺选择性摄取碘元素的特点，特意给甲状腺癌制作的含碘-131口服药物，从而将放射性核素碘-131塞进肿瘤内进行放疗。
- 钇-90微球治疗： 通过血管介入的手段，将载有放射性同位素钇-90的树脂微球输送入肝部肿瘤的滋养血管，对肿瘤病灶进行超近距离的放疗。
在众多的内照射放疗技术中，要说最接近特洛伊木马策略的技术，我觉得非甲状腺的 碘-131治疗 莫属了。试想一下，如果找出一种肿瘤细胞能选择性摄取的小分子药物，给它掺进一些放射性核素，让肿瘤细胞摄取的越多，它被射线杀灭得就越快。
靶向药物结合放射性核素，这理论上很完美，但是实现起来困难重重，否则也不会只出现针对于甲状腺的碘-131治疗了。随着技术的发展，我相信新的更完美的放疗技术一定会出现。
【你相信光吗】
上面的一些放疗技术涉及到不同的放疗设备操作和放射性核素管理，通常掌握在大型三甲医院的 放疗科 、 核医学科 、以及 介入科 。所以放疗技术的应用实际上跨越了很多学科，就像光一样无处不在。
无论是追求"隔空打牛"的外照射放疗技术还是巧妙利用"特洛伊木马"策略的内照射放疗技术，它们某些时候可以联合使用，目标始终是将看得见的实体瘤用"光"给消灭掉。
一颗实体瘤就是那头"牛"或者是"特洛伊城邦"，在大多数情况下，放疗仍然属于局部治疗，对于晚期癌症患者可能全身都隐藏了癌细胞来说，不可谓不是杯水车薪，但是在抗癌的过程中如果和化疗、靶向、免疫等其他抗肿瘤手段联合使用，就有可能实现1+1>2的效果哦！
尽管某些情况下抗肿瘤效果差强人意，但你仍然可以相信放疗，相信光，因为只要照射强度足够大，不管癌细胞有怎样的坚固堡垒或者逃逸机制，在绝对的火力面前都是纸老虎。
所以，你数清楚了放疗到底有多少种技术手段了吗？不知道我表达清楚了没有，看没看懂点个赞再走呗！