慢性肾脏病是全球第十六位致死疾病，而我国CKD患病率为10.8%，并且在逐年增长中。
CKD病程长且极易出现危急重症，增加患者的经济及心理负担， 降低生活质量。而西医对重症CKD治疗多为对症治疗，而此时中医则有较大的优势。
本文重在阐述中医对重症CKD或伴有严重并发症的CKD的认识。慢性肾脏病是指因各种原因弓}起的，以慢性肾脏结构改变和功能障碍的一类临床综合征， 以水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾功能异常等为主要表现。
有发病率高、并发症高、病死率高的特点 ，是严重影响人类健康的疾病的病程是肾功能慢性进行性下降且不可逆的，最终导致慢性肾功能衰竭CRF、终末期肾脏病的发生。
据研究报道，我国CKD的患病率为10.8%，而在疾病过程中，CKD患者有更高的风险出现危重疾病并转入重症监护室治疗， 如:脱水、感染、急性心力衰竭、高血压急症、药物、原发病活动等重症疾病出现。
西医治疗主要是对症处理， 而中医药在处理重症情况有很大的优势。 故本篇综述针对中医药对重症CKD的认识进行详细阐述。
病名
CKD是现代医学随着对肾脏疾病的认识加深而产生的概念，祖国医学中对于CKD没有相对应的论述， 但因其临床表现多为水肿、少尿、恶心呕吐、腰膝酸软、贫血等。
根据其发病热点、典型症状、疾病的变化及预后转归， 可归类于“关格”、“水肿”、+,闭”、“溺毒”、“虚劳”、“肾萎”等范畴。
关格
关格首见于《黄帝内经》“阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也”，从中可以看出阴阳失衡为其病机，且预后极差。 后至东汉时期，张仲景提出关格的具体临床表现为“关则不得小便，格则吐逆”。
到清代，中医对本病的认识不断深入， 李用粹在《证治汇补·瘾闭》中指出“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，因浊邪雍塞，三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。
对关格的病因病机进一步完善:阴阳衰急，无力气化致小便不通，湿浊毒邪犯胃而致呕吐， 与CKD患者因无尿或少尿出现急性肾损伤、代谢酸中毒等危重症极为相似。
水肿
水肿，是指因水液在体内潞留，泛溢于肌肤组织松弛部位 ，出现眼睑、头面部、四肢、胸腹部甚至全身浮肿的一类病症。
《黄帝内经》最早用水肿来形容症状，而不是疾病名称，如“水病下为附肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧”;关于水肿的病名，《黄帝内经》中 有按病因命名的“风水”、“肾风”、“溢饮”，有按症状特点命名的“石水”、“涌水”等。
而对于病机概括为“脏腑功能失调致阳气阻遏 ，气化失司，聚水为水肿”而对于CKD患者出现病情急性加重时，有许多以严重的水肿为主要表现，如急性心力衰竭。
瘾闭
瘾闭一病，最早是源于《证治准绳·闭瘾》篇提出:“闭瘾合而言一病也，分而言之有暴久之殊。盖闭者暴病，为溺闭，点滴不出，俗名小便，不同是也，瘾者久病，溺瘾淋沥，点滴而出，一日数十次或百次”， 指出瘾闭的典型表现为排固，与CKD中的尿毒症脑病相似。
虚劳
虚劳亦叫做虚损，是指因脏腑亏虚、 元气虚衰而导致的多种慢性病的总称。肾劳一一五劳之一，最早见于王冰对内经中劳风一症的注文中“劳，谓肾劳也。肾脉者，从肾上贯肝隔，入肺中。故肾劳风生，上居肺下也”，提出肾虚是劳风起病的源头。
而宋代陈无择在《三因极一病证方论》中指出“五劳者，皆用意施为，过伤五脏，使五神不宁而为病，故曰五劳也一矜持志节则肾劳”， 此肾劳是指因思虑过度而致的肾脏亏虚。
最开始，肾劳作为疾病名是在《中医肾病疗法》中提出“CKD都是内伤 ，伤甚为虚，虚极为劳”，“五劳中最严重的为虚肾劳”。
从以上论述中，不难看出虚劳一病的本质为肾气虚衰和水毒潞留，病机为气血阴阳俱虚， 五脏虚损，以肾为主，肾元亏虚，由衰至竭的慢性疾病进行性加重过程。
病因病机
CKD的病因病机错综复杂， 病位涉及肾、肝、脾、肺、心诸脏，发病主要与肺、 脾、肾三脏密切相关，其中以脾、肾为主。
肾乃先天之本，主先天元阴元阳，肾阳乃一身之元阳，肾又为水火之宅，水液的通调取决于肾阳的蒸腾气化。肾阳蒸腾气化水液， 上则升清滋养百骸，下以降浊排出体外，使水液通调。
而CKD为肾元虚衰，水液代谢失调，清浊不分， 正如《景岳全书》指出“盖水为至阴，其本在肾”，水湿留置体内则发为水肿。 而脾为后天之本，气血生化之源，脾胃纳运腐熟水谷，化生精气滋养先天。若脾失健运，运化失司，必致先天枯槁。
并且，陈士铎提出“脾胃之气必得命门之火始生”，肾火虚衰，寒从内生，脾阳不得肾阳之温煦，脾阳不足，无以运化水谷，食积于胃，出现腹胀，食少纳呆，呕呱反酸等表现。湿邪蕴结聚成湿浊， 滞于中焦，使气机升降失调，引起恶心呕吐、咳喘心悸等表现。
虽说CKD累及全身多个脏腑，但尤以脾肾二脏为主， 水湿代谢障碍，湿浊阻滞是发病的主要原因。
再加上，机体气化功能下降甚则是丧失，进一步加重了CKD的病程进展，危重症候频生。机体的气化功能旨在调节体内水湿的分布代谢，气化功能失失则湿毒侵入血分。 其中气化功能下降为本虚，而浊毒为标实。
CKD的病因病机错综复杂，但不出本虚标实之范畴 ，以本虚标实为本质:本虚旨在患者素来脾肾亏虚，加上后天失养，造成气、血、阴、阳的虚损;标实则是因感受外邪、饮食不当、治疗不当等因素，引起湿、热、癖、毒等邪致病。
机体的气化功能旨在调节体内水湿的分布代谢，气化功能失失则湿毒侵入血分。 其中气化功能下降为本虚，而浊毒为标实。
机体在内外因的作用下，引起水湿浊毒奎塞三焦， 气机升降失调，毒素留于体内，脏腑功能失调甚至衰竭，而CKD不断进展，缠绵难愈的关键为癖血化毒，贯穿疾病全过程。
辨证论治
CKD在病程进展过程中，临床表现千变万化，这就突出了祖国医学辨证论治的优势，中医辨证论治体系有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、方证辨证、运气辨证等等， 送些辨证方法为临床治疗提供了非常好的思路。
从脏腑辨证论治
经过长期的临床时间，从脏腑辨证得出: 脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚 证、阴阳俱虚证是CKD病程中五个最主要的中医证型。
脾肾气虚征
各种肾脏病迁延不愈，导致肾元亏虚，使肾脏功能衰退，先天之本不能温煦后天之本一一脾脏，造成脾虚，脾不养肾，互为因果， 脾肾皆虚，或脾先虚造成肾虚，久病造成脾肾皆虚。
临床以腰有酸痛、少气乏力、动则气促、或浮肿， 纳少或院胀，大便塘薄，尿频或夜尿多， 舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉细弱为主要表现。
以补气健脾益肾、行气活血通络为治法。选方异功散、补中益气汤加减、 参菩白术散加减。可加入土获菩、六月雪、积雪草等有助于维护肾功能稳定。
肝肾阴虚证
患者先天禀赋不足，肝肾亏虚;或是因年老精血亏虚;或因久病失治， 阴液暗耗亏虚;或因房室不节，耗伤肾之阴精;或因情志不节，阳亢而伤阴，均可致肝肾之阴不足于内。
除此之外，肝肾阴虚证还可见于肝阴先虚，病久及肾，使肾阴亦虚;或肾水先亏，水不涵木致肝阴亏虚，最终肝肾阴虚证。肝肾阴虚，体内津液精血等阴液亏少无以制阳， 失于滋润、濡养，而生阴伤失养和阴虚生热等证候。
临床以腰膝腿软，头晕耳鸣，五心躁热，少气乏力，口燥咽干，大便干结，尿少色黄，面色暗紫，舌暗淡，或有癖斑，脉沉细无力为主要表现。以补肾平肝、益精养阴、清热活血为治疗*法大**。选方祀菊地黄汤合天麻钩藤饮加减。
脾肾阳虚证
脾肾阳虚证多是由脾肾气虚证因久病耗气伤阳而成，或是因水湿滞留时间过长，导致肾阳虚衰不能温煦脾阳，或是因脾阳亏虚， 后天不能充养先天，终则脾肾阳气俱虚。
体内阳气不足，其温煦、推动、蒸腾、气化功能减退 ，故而出现畏寒肢冷、腰膝畏寒、尿少浮肿、小便清长或夜尿频多、水滑苔、脉沉迟无力等临床表现。
主要以健脾益肾，补气温阳为治疗*法大**。选方《金医》肾气丸加减、 附子理中汤合防已黄茂汤加减、温脾汤加减等补肾温阳之方。
阴阳俱虚证
病程日久，无论是脾肾阳虚还是肝肾阴虚，均会因阳病及阴， 阴病及阳，而出现阴阳俱虚一证，主要以神疲无力、纳差少尿、腰膝酸痛、面色无华、头晕即玄为主要表现，以阴阳并补为治则，养阴温阳或滋阴壮阳，选方补天大造丸加减。
从癖血论治
病久必生癖，而癖血可致肾络闭阻不通，故在CKD病程中是存在肾络癖痹证的。CKD的病机为本虚标实， 其中标实为痰湿、浊毒、癖血，标实之间相互夹杂，而其中又以癖血为主。
从湿论治
CKD的发生是与湿密切相关的，首先是脏腑功能失调， 体内水液代谢失司，湿从内生;再则是感受外湿，内外和邪。等提出CKD的病机应有湿阻肾络一证，湿既是致病原因，又是疾病发生发展过程中的病理产物。
从湿论治CKD时，主要选择三焦辨证，当湿在上焦时，多表现为眼睑、颜面部浮肿， 多选用越裨加术汤、蕾朴夏菩汤、三仁汤等方;
当湿阻中焦时，多表现为纳呆、恶心呕吐，面黄晦暗， 方选参菩白术散健脾除湿;当湿阻下焦时，多表现为腰部、双下肢水肿，小便清长与小便减少并见，其中肾阳衰微者多用济生肾气丸或真武汤，湿邪郁而化热下注者可家用八正散、草薛分清饮等。
临床上，无论对CKD是采用脏腑辨证、八纲辨证还是病因辩证等各种方法辩证， 我们在应用时都不能只局限于某一个单一的辩证方法，应从整体观念出发。
将患者的全身情况综合考虑， 多方面地对患者进行中医证侯的全面评估，从而得出患者所属的中医证型，为其个体化的制定中医辨证治疗的治疗方案，这样才能准确的辩证施治，从而取得良好的疗效。
目前中医对CKD重症患者或伴有严重并发症患者的辨证分型研究尚未完善，对不同并发症的辨证侧重点和辨证方法都不统一;在发生变证时， 对病因、病位、病性和邪正斗争的消长盛衰的认知上有所欠缺，没有很好地把握疾病的本质。
不同专家的个人经验体会存在差异 ，在治疗上侧重点各不相同，中医辨证方法繁多，辨证结果也不尽相同。
此外，CKD病程较长，不同原因均可导致重症CKD的出现， 然而对于何种症型与哪一类的重症CKD或严重并发症的关联，尚无相关详细研究。
在因不同原因所致的重症CKD，临床上病因病机复杂多变，症状不一，导致症型比较多，给辨证造成困难，需要大量的临床研究进行深入的分析。
