虽然结核性肺结节影像上常常有较为明显的特点，但是结核的诊断却经常没有那么容易。因为对于结核，确诊需要找到结核菌。而结核菌却是不那么容易找到的。
这是个48岁女性，不吸烟，发现右肺10mm结节来诊，无前片对比。
C可见)右肺中叶胸膜下可见实性结节10mm。CT形态很有特点。
这个层面结节边界较为光滑，形态不毛糙，贴胸膜，但牵拉不明显。显然不是恶性的特点。
结节有很长的毛刺，为良性表现，结核常见。仔细看，周边有微小斑点，类似“烟花征”。
这个层面边界仍然不毛糙，无毛刺。
结节同叶远处有树芽征。
CT所有的征象都倾向结核。 这个时候就需要获得病原学证据，就是找到结核菌了。即刻给予患者支气管镜下活检，冲洗液细菌结核培养及NGS。
气管镜下ROSE见肉芽肿性病变，这个也指向结核。然而活检却找不到结核杆菌。连冲洗液NGS也未见结核菌！
为什么都是阴性？难道不是肺结核吗？
我们知道，NGS虽然可以高敏感地同时检测真菌、结核、细菌、病毒，但是 结核是胞内菌，对NGS可能会有敏感性低而出现假阴性的问题。
因为没有检测到结核菌，比较尴尬，只能请患者回家继续抗炎，一个月复查。
一个月后，冲洗液培养结果出来了，结核培养：阳性！结核特异性抗原阳性！至此确诊肺结核，予正规抗结核治疗。
讨论：
结核的诊断有时候很困难。而结核菌培养，敏感性比较高，但是培养时间很长，需要2-4周。本例在影像高度怀疑结核的情况下，NGS和活检均阴性，最终由结核培养明确诊断。
本例提示， 对于肺结节怀疑结核者，不能仅仅依赖组织活检病理和NGS，结核培养必不可少。
另外，如果只是痰液没有找到肺结核菌，是不能除外肺结核的。
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注意，直接留言是无法读片的，不符合医疗的程序。前面有一个群关了，但还是有不少要求加群咨询的，所以重开一个。建议有疑难肺结节，看过医生无法确诊的，并且有DICOM文件的可以加入，来评估肺结节是否需要会诊。一般6mm以下的结节就不需要进来了。
