文|陈大夫
编辑|白术
胃癌在我国发病率较高，每年有４０.３万新发病例，在所有癌症中位居第２位，每年新增死亡例数２９.１万例，在所有癌症中位居第３位。
慢性萎缩性胃炎（ＣＡＧ）是慢性浅表性胃炎向胃癌前病变、胃癌转化的关键环节，更是胃癌防治的重要节点。
研究表明： １７.７％被检查者在胃镜检查时被诊断为ＣＡＧ，ＣＡＧ患者在５年内进展成胃癌的发病率高达０.１％。
因此，积极治疗ＣＡＧ、逆转胃黏膜萎缩状态是阻断胃“炎-癌”转化、防治胃癌的重要措施。
目前，根除幽门螺旋杆菌治疗是ＣＡＧ的首要药物治疗方法。
既往研究显示根除Ｈｐ可以缓解或逆转患者萎缩状态，但在近年研究表明重度ＣＡＧ患者在根除Ｈｐ治疗后仍无法降低胃癌的发生率。
质子泵*制剂抑**作为常用的抑酸药，可减少ＣＡＧ患者的Ｈｐ感染程度，有利于缓解ＣＡＧ的萎缩状态，但长期服用质子泵*制剂抑**是增加胃癌风险的危险因素。
Ｈ２受体阻滞剂、胃黏膜保护剂、促胃肠动力药等在治疗ＣＡＧ时仍无法避免药物带来的不良反应。
中医药治疗ＣＡＧ的优势在于辨证论治、个体化治疗以及药物合理调配等方面 ，能明显改善胃黏膜病理，逆转萎缩状态，是阻断胃“炎⁃癌”转化的关键*器武**。
因此，在诊治ＣＡＧ时应发挥中医药优势，以减少胃黏膜癌变率，甚则逆转胃黏膜萎缩状态。
广东省名中医刘凤斌教授在诊治脾胃系疾病上有着丰富的临床经验，对中医药治疗ＣＡＧ有独特的见解及理论体系。
刘教授认为ＣＡＧ的病因、临床特征与中医伏邪的致病特点密切相关，从中医伏邪理论阐述ＣＡＧ的病因病机。
总结归纳ＣＡＧ的病情特点，有利于全面认识ＣＡＧ发病规律 ，从ＣＡＧ的根本病因治疗，以达到早期诊断，及时有效治疗的目的。
１从伏邪学说认识ＣＡＧ的病因病机
伏邪是藏伏于体内而不立即发病的病邪，包括人体内外各种具有损伤正气或产生病理产物作用的致病因素，诸如六淫、七情、疠气及痰浊、瘀血、内毒等。
根据致病因素的不同来源，可分为先天伏邪、外因伏邪与内因伏邪。
先天伏邪
先天伏邪是由父母先天之精遗传于婴儿，遗传基因决定婴儿体质及对ＣＡＧ的易感性。
父母素体虚弱，精气亏损，则新生幼儿先天不足，滋养后天乏力，脾胃受纳运化无权，气机升降失调。
水谷精微生化不足，血液生成无源，无法滋养机体，因此小儿自幼羸弱，消瘦乏力、面色苍白无华。
外因伏邪
Ｈｐ感染、酗酒吸烟、高盐饮食、非甾体抗炎药等是导致ＣＡＧ发生、发展的重要因素，均属于中医外邪范畴。
外邪经食管入侵脾胃，累受外邪侵蚀，如《临证指南医案》所述：“ 盖胃者，汇也，乃冲繁要道，为患最易。 ”
外邪停聚胃腑，体内正不胜邪，未能驱邪外出，邪不胜正，未能顿发，潜匿于脾胃，蓄势待发，待外界诱因或人体正气不足，伏邪自内而外发病。
伏邪稽留脾胃，脾胃生理功能受阻，受纳腐熟运化水谷失调，气机升降失序，水湿调控失运，逐渐表现为食欲不振、消化不良、腹胀腹痛等以里证为主的症状。
内因伏邪
内因伏邪诸如情志不畅、饮食失调、劳逸失衡是损伤脾胃的内在因素。
如《医学正传》所述： “胃脘当心而痛……未有不由清痰食积郁于中、七情九气触于内之所致焉。 ”
情志不畅郁于肝伤于脾，肝失疏泄，横逆乘脾犯胃，则脾胃失和、胃痞胃胀、嗳气反酸。
饮食失调，嗜食辛辣热酒，损伤脾胃，郁积热毒，胃失和降，脾失健运，气机不和，久损致胃痛。
脾胃为中焦之土，气机升降之枢纽，劳则气耗，逸则气滞，劳逸失衡则脾胃气机紊乱，运化无力，久则耗气伤血形成有形之疾，胃固有腺体逐渐被破坏。
２ＣＡＧ的病程特点
隐匿潜藏，逾时而发伏邪潜匿于胃腑，阻遏脾胃受纳运化，升降失序，燥湿失调，病邪逐渐凝聚，胃黏膜正常组织结构逐渐改变。
从正常胃黏膜发展至胃固有腺体大量萎缩、肠上皮化生，甚至上皮内瘤变。
但长时间的病理转化是一种机体自适应改变，多数患者在ＣＡＧ阶段并未察觉出临床症状改变或是轻微少许、足以忽略的非特异性临床症状。
据统计，在ＣＡＧ阶段表现最集中的症状为胃脘隐痛、大便性状改变、胃脘胀满、胃脘灼痛，但多数患者并无明显临床特征。
可见在ＣＡＧ阶段，伏邪隐匿于胃腑而不显露，多数ＣＡＧ患者未表现出病理状态。
仅有部分患者在诱因引导下表现出应激性临床症状（如暴饮暴食、食用辛辣食物、饥饿等诱因）。
或是体内正气衰弱，无力抗拒邪气，伏邪内发，外达于表，表现出胃脘隐隐作痛，胃胀不舒等。
从气入血，耗气瘀阻胃为多气多血之腑，以通为用，以降为顺。
伏邪初入胃腑，胃腑受伏邪阻扰，通降失调，气机调畅不顺，病在气分，故在慢性非萎缩性胃炎阶段多以肝胃气滞证、肝胃郁热证为主。
正邪相争，正气衰减，伏邪势张，损伤胃腑 ；伏邪结聚气血，气血不通，胃络瘀阻，从气分逐渐转入血分，脾胃受纳运化水谷无力，正气生化不足。
正气衰减，脾胃运化通降乏力，痰湿凝聚，久而郁热，伤阴耗气。故在ＣＡＧ阶段是本虚标实阶段，以脾胃虚弱证、胃阴不足证、脾胃湿热证、胃络瘀阻证为主。
《临证指南医案》提出：“ 初为气结在经，久则血伤入络 。”
ＣＡＧ作为慢性癌前疾病，伏邪潜伏于胃腑，从气入血，耗气伤阴，胃络瘀阻，故而气虚、血瘀症状均伴随ＣＡＧ病程进展。
病情缠绵，迁延恶化伏邪稽留胃腑，正邪相争，正不胜邪，正气无力驱使邪毒外出，其病缠绵难愈，如《类经》有云：“正气不足，邪气有余，正不胜邪，病必留连不解。”
脾胃气虚，运化乏力，水湿运行不通，凝聚痰湿，湿邪黏滞重浊，与伏邪结聚，病情缠绵反复；脾胃损伤，运化受纳功能受损，无法滋养皮肉，形衰肉削。
伏邪易于耗气伤血，久病则入络瘀阻，结聚气血，形成积聚。
ＣＡＧ是一种癌前疾病，其病程长，病情缠绵，在伏邪长期的侵袭下，胃黏膜进行性恶化，最终导致胃癌的发生。
３治疗
目前治疗ＣＡＧ的现代医学手段匮乏且不良反应多，结合伏邪理论和ＣＡＧ的致病特性，采用辨证论治、随证用药的中医治疗思路使伏邪透气出表，常常取得良好治疗效果。
透邪外出邪伏于胃腑，居于胃腑，在半表半里之间，逐渐侵蚀入内，是ＣＡＧ发生发展的关键机制。
因此 诱导伏邪由表而解，由深出浅，由里达外是治疗ＣＡＧ的关键治疗法则。
刘教授认为邪伏于内，久羁则阻遏气机，气机不畅则气滞；脾胃气滞，运化失调则凝聚痰湿，湿性黏滞，伏邪缠绵。
因此伏邪在半表半里之间，宜选用轻清透达发散药物顺势驱邪外出，如大腹皮、枳壳、紫苏梗等行气消胀、燥湿化痰药物，开达胃腑。
行气燥湿以疏利伏邪，使伏邪无所依据于胃腑而透邪外出，其次调畅气机，恢复脾胃气机升降，运化水湿。
补益脾胃如吴有性所述：“ 正气愈损，邪气愈伏。 ”
ＣＡＧ的发生发展的根本原因在于正气亏虚，无力抵邪。然邪伏于胃腑，是因为正气虚损；正气亏损并不严重，则邪不显露，未表现出病理状态。
因此治疗ＣＡＧ的首要在于补益脾胃正气，梳理脾胃气机运行，常用太子参、白术、黄芪、五指毛桃等补益脾胃正气药物。
健脾益气以养脾胃，使正气有力抵御伏邪，驱御伏邪于体外；恢复脾胃生气之源，脾胃受纳运化有力，正气生成有源，以达扶正不留邪，祛邪不伤正之功。
祛瘀通络《临证指南医案》提出：“ 初为气结在经，久则血伤入络。 ”
ＣＡＧ作为典型的慢性癌前疾病，伏邪稽留于胃腑，久则血瘀阻络。
血瘀是导致ＣＡＧ患者胃黏膜结构进行性改变的重要病因，血瘀积累伴随ＣＡＧ患者病情进展，故在治疗ＣＡＧ时选用莪术、三棱、半枝莲等活血化瘀解毒药。
一方面有利于逆转胃黏膜萎缩状态，阻滞胃黏膜向癌症转变；另一方面则是因血瘀结郁，邪聚难散，故而祛瘀通络、消瘀散结以透邪外出。
清热养阴伏邪久羁胃腑，郁久化热伤阴，如《伤寒论》所述：“是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”
伏邪潜匿，于春夏发病，不仅是受温热季节郁寒化热，亦是伏邪郁久化热而发为温病。
伏邪郁于胃腑，脾胃受热毒结聚，煎熬阴液，胃阴不足则胃脘隐隐作痛，因此选用浙贝母、白花蛇舌草、太子参等清热养阴解毒药物以祛除脾胃热毒，滋养阴液。
４病案举例
２０１９年１２月５日初诊。某，男，５１岁，于广州中医药大学第一附属医院就诊。
主诉：胃脘疼痛胀满５年余。
患者于５年前饮酒后出现胃脘隐痛，痛处不定，偶有胃胀，反酸，伴咽喉堵塞感，西医予抑酸护胃，保护胃黏膜治疗后，症状稍有改善，但饥饿时，症状明显加重。
舌脉：舌暗红，苔黄腻，脉弦细。
辅助检查： 胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
病理诊断（中国中医科学院望京医院）：中度慢性炎伴重度肠化及重度萎缩。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
中医诊断：胃痞病痰热血瘀证，治以健脾祛瘀，清热化痰。
处方：白术１０ｇ、茯苓３０ｇ、大腹皮２０ｇ、枳壳１０ｇ、半枝莲３０ｇ、莪术１０ｇ、煅赭石１５ｇ、白芍１０ｇ、土鳖虫１０ｇ。
*党**参１５ｇ、鸡内金２０ｇ、当归尾１５ｇ、瓜蒌皮２０ｇ、沉香３ｇ、旋覆花１５ｇ。
共２８剂，水煎服，煎煮至２００ｍＬ，每日１剂，分２次服，嘱患者１个月疗程后续诊。
２０２０年１月６日二诊： 自诉胃脘疼痛胀满明显较前缓解，饥饿时仍自觉胃脘隐痛胀痛，伴有反酸恶心，咽喉堵塞感明显好转。
舌脉：舌暗红，苔黄，脉弦细苓。
治以健脾理气，祛瘀清热。
处方：白术１０ｇ、茯３０ｇ、太子参３０ｇ、大腹皮２０ｇ、枳壳１０ｇ、半枝莲３０ｇ、莪术１０ｇ、五指毛桃３０ｇ。
黄芪２０ｇ、浙贝母１５ｇ、沉香３ｇ、煅赭石１５ｇ、半夏１０ｇ、厚朴１０ｇ、白芍１０ｇ。
共２８剂，嘱患者继服１个月疗程后续诊。
余诊，刘凤斌教授仍以健脾益气、理气开达、清热祛湿、活血通络为主要治法。
以健脾清热活血方，为基础方加减治疗，守方治疗１年半，期间患者无明显不适，症状明显好转性胃炎。
（白术１０ｇ、黄芪１５ｇ、大腹皮２０ｇ、枳壳１０ｇ、半枝莲２０ｇ、莪术１０ｇ、五指毛桃２０ｇ）
２０２１年７月１日复查胃镜检查：慢性萎缩；病理诊断（广州中医药大学第一附属医院）： 轻度慢性炎伴轻度肠化及轻度萎缩。
按：该患者主诉胃脘疼痛胀满５年余，伴反酸，咽喉堵塞感，胃镜＋病理诊断：ＣＡＧ伴糜烂（重度）、肠上皮化生（重度）。
系伏邪潜匿胃腑，阻遏脾胃运化功能，故见胃痛胃胀；热邪壅滞，夹酸上行，故见反酸。
痰凝气滞于食管，故见咽喉堵塞；舌暗红系久病致瘀，苔黄系热邪上行，脉弦细系脾胃气虚，运行乏力。
因此治疗以健脾祛瘀，清热化痰为主，补益脾胃以恢复生气之源，有力抵御伏邪进一步侵蚀；活血化瘀以消瘀散结，使伏邪结聚瘀血而达透邪外出之功。
清热化痰以驱邪外出，并对症用药；而大腹皮、枳壳以调畅气机，透邪外出。
而二诊时，患者症状好转，咽喉堵塞感明显好转，故加以太子参、五指毛桃、黄芪等健脾益气药物以达脾胃有力驱邪外出，浙贝母、厚朴等药物以清热祛湿，健脾理气。
余诊，患者坚持服用健脾清热活血方加减，其精神、食欲、睡眠均有明显改善，其病理诊断明显逆转胃黏膜萎缩、肠化状态。
伏邪致病，非一日之功，脾胃为邪气困扰，日益虚弱，致气滞、郁热、寒凝、痰湿、阴虚与瘀血等，治需徐徐图之。
脾胃为后天之本，脾胃健以滂全身，故治以健脾益气为主，佐治兼证。
小结
刘凤斌教授多年诊疗消化内科疾病，认为ＣＡＧ是先天伏邪、外因伏邪及内因伏邪三者交纵错杂而为病，其中外因伏邪是导致ＣＡＧ发生的主导病因。
因此根除Ｈｐ感染、保持良好生活习惯仍是重要的治疗手段。
伏邪潜匿于胃腑，伏而不显，缠绵难祛，正邪相搏，损耗正气，致脾胃受损，侵蚀胃腑，导致胃固有腺体的逐渐萎缩，迁延恶化而易于向胃癌转化，其本质在于虚实错杂。
因此治ＣＡＧ应基于伏邪理论，掌握ＣＡＧ发展规律，遵循透邪外出、补益脾胃、祛瘀通络及清热养阴等扶正祛邪原则，以达到治病求本，随证用药之法。
