日本《消化性溃疡循证临床实践指南（2015年）》解读
【摘要】 2015年，日本胃肠病学会修订了消化性溃疡循证临床实践指南。修订的内容包括以下几项：出血性胃和十二指肠溃疡、幽门螺杆菌（Hp）根除治疗、非根除Hp治疗、药物诱发的溃疡、非Hp-非非甾体消炎药（NSAID）溃疡和外科手术治疗。该指南详细陈述了上述内容，是我们临床实践中良好的参考材料。为此，本文对该指南作详细解读。
【关键词】 消化性溃疡； 出血； 幽门螺杆菌； 消炎药，非甾类； 低剂量阿司匹林； 质子泵*制剂抑**；内镜治疗； 预防
一、胃溃疡和十二指肠溃疡出血的内镜治疗
【问题1】消化性溃疡出血内镜治疗有效吗?
【回答】消化性溃疡出血的内镜治疗在初步止血和再出血预防方面的疗效优于单纯药物治疗。与单纯药物治疗相比,内镜治疗降低了手术需要和死亡率(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
多数消化性溃疡出血并不需要内镜治疗,但基于Forrest分类属高风险消化性溃疡出血者行内镜治疗对于降低手术率和死亡率有很重要的作用。
【问题2】何种类型的消化性溃疡出血是内镜止血指征?
【回答】活动性出血和可见非出血性血管裸露是内镜止血的良好指征(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
溃疡出血的Forrest分类分为Ⅰa(活动性喷射出血)、Ⅰb(活动性渗血)、Ⅱa(非出血性血管裸露)、Ⅱb(附着血凝块)、Ⅱc(平坦黑褐色点)和Ⅲ(洁净基底)。一般将前4种表现作为高风险出血征象,后2种表现作为低风险出血征象,喷射性出血和渗血作为活动性出血。Ⅱb属于高风险出血征像,但内镜治疗的获益尚有争议,因此本指南中未予推荐。
【问题3】内镜证实止血(复查)有必要吗?
【回答】推荐对高危患者复查内镜以证实出血复发(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
有高风险出血征象的消化性溃疡患者内镜治疗后24h内再次行内镜检查(second-lookendoscopy)曾是消化性溃疡出血内镜治疗的常规策略之一。Meta分析结果显示,这一策略能降低再出血风险,但未能降低手术率或死亡风险。当时这一策略并未与内镜治疗后给予高剂量质子泵*制剂抑**(PPI)治疗充分结合,而后者作为常规策略可进一步降低内镜治疗后的再出血率。目前认为一般患者不需要在24h内行常规内镜复查,但有出血临床证据的患者应重复内镜检查,有高风险出血征象者应再次行内镜止血治疗。
【问题4】出血性消化性溃疡内镜治疗后是否有必要使用抑酸剂治疗?
【回答】强烈推荐出血性消化性溃疡内镜治疗后使用抑酸剂治疗(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
Meta分析结果显示,内镜止血成功后,对溃疡有活动性出血、非出血性血管裸露或附着血凝块的溃疡患者给予PPI80mg静脉推注,然后以8mg/h的速率持续输注72h的处理策略,可显著降低再出血率,降低手术率和死亡率。
【问题5】应用抗凝剂或抗血小板药物的出血性消化性溃疡患者如何处理?
【回答】对停药后相关血栓栓塞风险高的患者,强烈推荐继续抗血小板治疗;对停药后相关血栓栓塞风险高的患者,提议将抗凝剂调换成肝素,或在证实出血停止后尽可能快地恢复抗凝剂(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
消化性溃疡出血患者是否停止或恢复抗凝剂或抗血小板药物治疗问题的关键是需要在溃疡“出血”和心血管血栓“栓塞”事件的风险之间进行平衡。对血栓栓塞风险高的患者,因消化性溃疡出血而停用抗凝剂或抗血小板药物会增加心血管事件或死亡风险。日本消化内镜学会定义的“停药后相关血栓栓塞高风险患者”见表1。
【问题6】出血性消化性溃疡患者需要根除幽门螺杆菌(Hp)预防再出血吗?
【回答】强烈推荐对保守治疗愈合的Hp感染出血性消化性溃疡行根除Hp治疗(推荐1,同意率100%,证据水平A)。
1994年美国国立卫生研究院(NIH)达成国际上首个《幽门螺杆菌感染处理共识报告》,推荐对Hp阳性的消化性溃疡,包括胃溃疡和十二指肠溃疡行根除Hp治疗。因为当时已有足够的证据显示根除Hp可以促进溃疡愈合、降低溃疡复发率和并发症发生率。随后的Maastricht共识则强调,不论溃疡是否活动、有无并发症史,均应根除Hp。
未 完 待 续 . . .
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本文刊载于《胃肠病学》杂志2016年第21卷第3期，本平台首发。转载请标明出处。
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