冠心病怎么溶栓 (冠心病保守治疗血栓能溶开吗)

急性心肌梗死（AMI）是因为冠状动脉内的斑块或血栓堵塞了冠状动脉或冠状动脉发生了严重的痉挛，而出现急性、持续性的缺氧缺血，造成病变血管所供应区域的心肌发生急性坏死。急性心肌梗死发病急、病情严重，病死率比较高，通常发病于情绪激动、寒冷刺激、剧烈运动、暴食暴饮之后；临床可表现为持续而严重的压榨性胸痛，恐惧感、濒死感、出冷汗及心慌、头晕、气促等症状，如果不能有效治疗，会发生严重的心律失常、心力衰竭、休克、心脏破裂等严重并发症，严重者甚至发生死亡。近20年来,因为急性心肌梗死(AMI)的治疗有了长足的进步,住院病死率由以前的20%~25%下降到10%以下；当发生急性心肌梗死时，我们主要治疗目标就是尽快完全恢复并保持冠状动脉血流通畅，使堵塞血管所供应的心肌重新得到持续而充分的血流灌注，这种治疗方法也被称为再灌注疗法。

再灌注治疗是指迅速恢复冠状动脉血流供应，保证心肌的血流灌注，保护心脏功能，保证心电稳定性，减少猝死发生；早期再灌注可以挽救受损心肌，减少梗塞面积，保护心脏功能、保障心脏电活动的稳定性，有效减少恶性心律失常的发生，降低病死率以及心衰发生率，改善预后；即使是晚期再灌注患者也可以获益；

再灌注治疗方法包括：静脉溶栓治疗、经皮冠状动脉介入(PCI)治疗及冠状动脉搭桥手术(CABG)。由于CABG的手术要求高、风险大，在AMI早期极少采用，目前在急性心肌梗死的早期，开通梗死相关血管的主要方法是静脉溶栓和急诊介入治疗。其中溶栓治疗能够早期、充分、持续开放梗塞血管，恢复冠脉血液，有效实现再灌注，而且操作简单、费用较低，在基层医院可以普遍推广；那么什么是静脉溶栓治疗呢？

一、急性心肌梗死的静脉溶栓治疗

心肌梗死的静脉溶栓治疗，是指在急性心肌梗塞的早期，静脉使用链激酶和尿激酶等具有溶解血栓作用的药物将冠状动脉内的血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新恢复血液灌注。

二、静脉溶栓治疗的适应症 ：

1、缺血性胸痛持续时间≥0.5 h，含服硝酸甘油等药物无效；2、心电图显示：相邻两个及以上导联ST段显著抬高，肢体导联抬高达0.1 mV以上，胸导联抬高达0.2 mV以上，或伴有新发的无法用其他原因解释的左束支传导阻滞；3、起病时间<6 h，年龄≤75岁(Ⅰ类)；4、如果发病在6～12 h，但心电图ST段仍明显抬高，缺血性胸痛症状缓解或未缓解；5、>75岁患者，如ST段持续抬高，仔细评估权衡利弊后可考虑溶栓治疗；6、发病12～24 h，溶栓治疗收益小，如果缺血性胸痛进行性加重，持续不缓解，心电图广泛ST段抬高，又不能及时进行介入治疗，仍可考虑溶栓治疗；7、颅内出血风险高危的AMI，如就诊时血压≥180/110 mmHg，应在血压降至安全范围后再行溶栓治疗(Ⅱb)；

三、静脉溶栓的禁忌症：

（一）绝对禁忌证：是出血性疾病或有严重出血倾向的疾病，包括

1、近期 （2～4周）有活动性出血的疾病，如：胃肠道溃疡 、咯血 、痔疮出血、泌尿生殖系统出血；2、近期（2～4周）做过手术 、 活体组织检查 、 外伤或流产等；长时间(>10分钟)的心肺复苏术 （体外心脏按摩 、 心内注射、气管插管）， 不能压迫出血部位的血管穿刺或手术(膀胱、肠道电灼术.息肉切除.术等)；外伤或手术虽超过 2 周，但很可能再出血者；外科大手术＜3周； 3、有凝血功能障碍的患者；4、有脑血管意外病史：有出血性脑卒中病史或半年内有缺血性脑卒中史 （包括暂时性脑缺血发作 ）；

5、严重的难控制的高血压：入院时血压≥180/110mmHg;或有严重慢性高血压史； 6、糖尿病出血性视网膜病变或其它出血性眼病；7、ST段抬高患者出现症状时间>24 h，8、胸痛症状已经缓解；9、急性心肌梗死的类型是：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）为溶栓治疗禁忌证。10、疑似主动脉夹层；

11、感染性心内膜炎、心瓣膜病、心房颤动、扩张型心肌病且高度怀疑左房、左室有新鲜血栓或无膜赘生物；12、妊娠 ；13、严重肝肾功能障碍 ；14、恶性肿瘤；15、中枢神经系统损伤或颅内肿瘤或脑血管畸形； 16、对扩容和升压药无反应的休克；17、所用药物过敏者不能使用；

（二） 相对禁忌症 1、血小板减少；2、手术或外伤>2 周 ；3、胃肠道溃疡病史 ；4、患者已应用口服抗凝药，但凝血酶原时间延长不超过正常值；5、体质过度衰弱；6、糖尿病视网膜病变，无活动性出血；7、心电图显示有左室肥厚(通常反映有长期慢性严重高血压病史);

四、急性ST段抬高型心肌梗死，静脉溶栓治疗的时机不同，效果也不同

急性心肌梗死（AMI）分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，急性ST 段抬高型心梗约90%是冠脉内急性血栓形成； 心肌梗死进行溶栓治疗，首先要明确心肌梗死的类型，对ST段抬高的急性心肌梗死，早期溶栓治疗非常有效，对非ST段抬高的急性心肌梗死，不建议进行溶栓。

如果明确是ST段抬高的心肌梗死，应当尽早进行溶栓治疗， 心肌梗塞发病后，越早溶栓 获益越大 ，发病后3个小时之内进行溶栓治疗的患者，其治疗效果与直接介入治疗效果相似，因此建议在急救车上就开始进行溶栓治疗。如果是在发病12小时之内，预计在2小时之内无法进行急诊介入治疗，则首选静脉溶栓的策略，也就是在没有溶栓禁忌症的情况下，要力争在10~30分钟之内给予患者溶栓药物。虽然进行溶栓治疗的直接疗效不如直接介入治疗，但是在不能及时获得介入治疗的情况下，溶栓治疗患者仍能获益。

《中国PCI指南2012》指出，在无直接急诊PCI条件的医院，如果ST段抬高的心肌梗死患者无溶栓禁忌证应尽快给予全量溶栓药溶栓治疗。《中国PCI指南2016》推荐，ST段抬高的心肌梗死患者无法及时接受急诊介入治疗，也就是预计在2小时之内无法进行急诊介入治疗，应于30 min内进行溶栓治疗；

如果ST段抬高的心肌梗死患者发病已经超过12小时，症状已经得到缓解或者完全消失，这样的患者就不建议进行溶栓治疗了，可择期进行介入治疗。如果发病超过12小时，但是在24小时之内，患者仍然有持续或者反复发作的缺血性胸痛，心电图表现为持续的广泛ST段抬高，溶栓治疗仍然是有效的，如果不能及时进行急诊介入治疗，仍然建议进行溶栓。

ST段抬高型心肌梗死患者的治疗效果与再灌注时间密切相关，指南认为治疗最佳效果的时间窗是症状出现后的3 h内。溶栓治疗更是要争分夺秒尽早进行，才能有效溶解新鲜血栓，达到最大获益。溶栓已经成为治疗STEMI最重要的措施之一，可显著降低AMI的病死率。相关研究显示：ST段抬高型心肌梗死患者，如果在1～2 h进行溶栓治疗，可降低50%的病死率，在6 h内进行溶栓可降低30%的病死率；7～12 h内溶栓治疗，病死率可降低20%，13～18 h内溶栓治疗，病死率降低10%以下；2015年STEMI诊断和治疗指南指出，发病3 h内溶栓、广泛前壁心肌梗死、低血压或心率快、糖尿病患者溶栓治疗获益最大；心肌梗死症状出现12 h内溶栓，在心功能、病死率以及临床预后等方面都将获益，一般超过12 h不主张溶栓治疗。但是，溶栓治疗但对于心衰在killipⅢ级以上的高危患者疗效差。

注：Killip分级是用于AMI(急性心梗)所致的心力衰竭的临床分级：

我国AMI急症救治延迟现象尤为严重，在指南规定时间窗内接受再灌注治疗不足30%，因此建立区域内协同救治模式依然任重道远；而静脉溶栓治疗技术，操作简单、快捷、价格低廉、能够在最短的时间内使用，是再灌注治疗不可或缺的手段，绝大多数医院均可实施，甚至可以在救护车中实施，临床应用十分广泛。

五、静脉溶栓常用的溶栓药

1、 第一代溶栓剂：纤溶酶原激活剂，常用的是尿激酶、链激酶。国内多项研究结果研究显示，尿激酶溶栓后血管开通率为60%～90.5%，显著优于链激酶组。 链激酶（SK） 有一定抗原性，应用前需要实施过敏试验；

2、第二代溶栓剂：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，可以选择性地将血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原激活，使其转化为纤溶酶，产生溶解血栓的效果 ，由于rt-PA对全身纤溶活性作用不明显，因此不易造成出血；常用药物是阿替普酶，其溶解血栓速度快，对新鲜血栓十分有效，对持久的血栓也有效，且无抗原性，可重复应用。

3、第三代溶栓剂：基因重组组织型纤溶酶原激活剂(r-PA)，常用的是替奈普酶、瑞替普酶。国内研究表明，瑞替普酶溶栓治疗，冠状动脉再通率为83%～100%，其更经济，操作更简便，更适合临床使用。

氯吡格雷、阿昔单抗、替罗非班、替格瑞洛及抗凝药肝素、比伐卢定等，这些药物可进一步增强和巩固溶栓治疗效果。

六、溶栓治疗是否成功的判断标准

溶栓治疗成功的金标准：是冠状动脉造影（CAG）提示TIMI血流 2级或3级； 溶栓治疗成功的临床标准：是溶栓后2 h内ST段下降超过50%；缺血性胸痛基本缓解，出现再灌注加速性室性心律失常；肌酸激酶同工酶峰值前移至14 h。

相关研究显示：只有TIMI血流 3级才能显著降低病死率；TIMI 1级病死率为9.3%(1 023/11 000)、TIMI 2级病死率为6.1%(671/11 000)、TIMI 3级病死率为3.7%(407/11 000)]。另有研究表明，溶栓治疗后仅有50%～60%的冠状动脉能够恢复TIMI 3级血流；经冠状动脉造影证实的溶栓治疗后冠状动脉再闭塞率为12.4%(91/733)。

注：TIMI血流分级最初是用于描述急性心肌梗死冠脉内溶栓后冠脉血流的情况，目前仍被用于评价急性冠脉综合征冠状动脉造影的结果：

七、溶栓治疗的并发症

溶栓治疗的主要并发症是： 1、出血：出血的原因主要是溶栓与抗凝治疗造成凝血机制的变化。出血的发生率为0.5%～1%，其中颅内出血的发生率为0.9%，会导致患者急性死亡或恢复期致残，溶栓治疗后需要避免肌注和反复静脉穿刺，需要延长压迫时间；同时需要密切观察患者是否出现牙龈、口鼻黏膜、泌尿、消化道等部位的出血，其中颅内出血是最为严重的出血并发症，需要观察患者的意识变化。有研究显示，使用新型溶栓药以及根据患者体重调节溶栓药的剂量可进一步降低颅内出血的发生率。 2、再灌注心律失常：再灌注心律失常多发生在再灌注后30 min至1 h内，6～12 h后发生率明显降低，溶栓24h后很少发生，发病机制尚不明确，需要持续给予患者心电监护；前壁心肌梗死易出现各种室性心律失常；下壁、正后壁心肌梗死则易发生各种缓慢性心律失常。

静脉溶栓是目前治疗急性心肌梗死的主要手段之一，早期溶栓治疗能够产生更好的治疗效果，临床医生需要掌握溶栓的适应证与禁忌证，并准确把握好溶栓治疗的时机，方能最大程度挽救患者生命、提高生命质量。