孙宁玲谈高血压根治微创手术 (孙宁玲主讲高血压联合用药的视频)

高血压领军人物孙宁玲,孙宁玲医生讲高血压

加拿大高血压教育计划(Canadian Hypertension Education Program,CHEP)是加拿大的国家政府、学术组织和专家共同组成的高血压防治专门的高血压教育机构,是制定加拿大高血压指南(高血压诊断、评估和治疗)的主要机构,每年以年中新的循証证据为基础制定或修改出新的指南,其有较高的时效性、科学性和实用性。其特点表现在:

一、以新证据为基础及时修正指南

1.在血压目标方面:2015年国际的SPRINT研究公布,2016年新指南中最将不久前结束的 SPRINT 研究结论引入该指南,推荐将 ≤ 120 mmHg 作为部分高危患者(如年龄 ≥ 75 岁者)的降压目标值。2017年依据2016年高龄老年血压控制的结论在指南中提出不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据的建议。

2、在药物治疗方面:2016年建议:对于单纯收缩期高血压患者,起始单药治疗首选噻嗪类利尿剂、长效 CCB 或 ARB。常规剂量单药治疗不能达标者需联合其他一线药物。在2017年的指南为利尿剂的使用提出了更新《尽管噻嗪型/噻嗪样利尿剂仍是初始治疗的选择,但目前推荐使用长效的噻嗪样利尿剂(如氯噻酮和吲哒帕胺)。现有证据支持使用长效利尿剂减少心血管事件和降压》

二、指南更注重血压评估的正确性

2016年加拿大高血压指南继续将诊室血压 ≥ 140/90 mmHg

作为高血压的诊断界值,130~139/85~89 mmHg 为正常高值;诊室血压测量工具首选全自动血压测量计,当血压 ≥ 135/85 mmHg 则视为增高;并应用动态血压监测时,若清醒时段血压 ≥ 135/85 mmHg、或 24 小时平均血压 ≥ 130/80 mmHg,可诊断为高血压。

2017年继续提出正确测量血压方法,强调:

(1)成年患者的每次随访中,均应由受过专业培训的医护人员进行准确的血压测量,以评价心血管风险及评估降压治疗效果(D 级)。

(2)推荐采用标准化的经过验证的自动血压测量设备进行诊室血压测量[AOBP]。使用经过验证的电子(示波法)上臂血压计测量血压优于听诊法(C 级)。

(3)以下4 种方法可用于评估血压:

①AOBP 应为诊室血压测量的首选方法。平均收缩压≥ 135 mmHg 或平均舒张压≥ 85 mmHg提示血压增高(D 级)。

②使用非AOBP时,平均收缩压≥140 mmHg 或平均舒张压≥ 90 mmHg时提示血压增高;收缩压为130-139 mmHg和(或)舒张压为85-89 mmHg,提示正常高值血压(C 级)。

③使用动态血压监测时,清醒状态下的平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥ 85 mmHg,或24小时平均收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg,可诊断为高血压(C 级)。

④使用家庭血压监测时,平均收缩压≥135 mmHg 或舒张压≥85 mmHg,可诊断为高血压(C 级)。如果诊室血压测量结果增高,而平均家测血压<135/85 mmHg,建议重复进行家庭血压监测以证实家测血压<135/85 mmHg,或进行24小时动态血压监测以证实24小时平均血压<130/80 mmHg和清醒状态下的平均血压<135/85 mmHg,可诊断为白大衣高血压(D 级)。

三、加拿大2017年高血压指南的实质更新点:与2016年高血压指南相比,2017指南提出了10条新建议,修订了既往的3条建议,去除了既往的5条建议。

1.不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据。

2. 已发生大血管靶器官损害或合并存在独立心血管危险因素的患者,平均收缩压≥140 mmHg时均应考虑降压治疗。

3. 对于舒张压增高的患者(合并或不合并收缩压增高),单片固定复方制剂目前可作为一种起始治疗的选择。ACEI或ARB与CCB或利尿剂所组成的联合治疗方案应作为首选。

4. 一旦利尿剂被于单药治疗的药物,则首选长效噻嗪样制剂。

5. 对于确诊为缺血性心脏病的患者,特别在合并左室肥厚的情况下,应避免将舒张压降至≤60 mmHg。

6. 出血性脑卒中后的第一个24小时内,不建议将收缩压降至<140 mmHg。

7. 对为肌纤维发育不良所致的肾血管性高血压提出了筛查、初诊、评估和治疗的建议。

加拿大高血压指南的时效性具有知识点更新的快的特点,各国指南的更新都可从加拿大指南中获得最新的信息,但时效快也可能有的不足之处,比如SPRINT研究公布,得出“强化降压的获益”结论,2016年新指南中最将不久前结束的 SPRINT 研究结论引入该指南,年龄≥75岁高血压患者的血压推荐将 ≤ 120 mmHg,但实际上大部分≥75岁的高血压患者都是多重疾病或危险因素共存,当将他们的血压都将至< 120 mmHg以下会使一些患者发生不耐受的情况,对此2016年加拿大指南也是引起争议最多一版指南。加拿大高血压指南在全球高血压学术动态方面起到了引领的作用,指南的快速更新带动了加拿大知晓率、治疗率和控制率的提高。尽管欧洲高血压指南、美国高血压指南、中国高血压指南都更注重各国自己临床证据,但指南之间的互补可以在指导临床血压管理中起到重要的作用。