小孩咳喘住院治疗方法 (小孩反复咳喘久治不愈怎么治疗)

本文作者：陈爱欢 曾莉君

陈爱欢 教授

广州医科大学呼吸内科硕士学历和学位（导师：钟南山院士），现任广州呼吸疾病研究所儿科教授，学科带头人，硕士研究生导师。从事儿童呼吸系统疾病的诊疗及相关研究 30 余年，擅长儿童反复咳嗽、气喘、痰鸣、反复流涕、鼻塞、夜睡打鼾等的病因诊断和规范化防治。致力于儿童哮喘、过敏性鼻炎和睡眠呼吸暂停综合征的临床规范化治疗体系建设，并参与国家相关诊治指南和专家共识制定撰写。

曾莉君 医生

硕士研究生，广州医科大学附属第一医院呼研所小儿呼吸专业组。2013年取得《韦氏儿童智力量表第四版中文版》主试资格。一直从事儿科临床工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、鼻塞、流涕、夜间打鼾等疾病的诊治和预防，以及儿童睡眠呼吸障碍认知行为功能的影响。

周一，陈爱欢教授如同往常一样进入病房查房，今天共查了10例患儿，其中4例是因反复咳嗽和喘息发作而无数次就诊以及反复住院的2岁以下小宝。

秋冬季是咳喘的好发季，随着秋冬季的到来，因咳喘发作而就诊或住院的儿童明显增加。咳嗽和喘息是儿童时期最常见的症状，是导致儿童就诊或住院的主要原因之一。儿童反复咳嗽和喘息的病因是多种多样的，其中哮喘是不容忽视的较常见原因之一。儿童哮喘如果不予以早期诊断和规范治疗，会反复发作迁延不愈，导致反复门急诊、住院，并有可能影响儿童肺功能的正常发育，引起延续至成人期的不可逆肺功能损害，增加成人期发生慢性阻塞性肺疾病（COPD）的风险[1]。正如俗话说的，3岁定80，对于儿童哮喘的早期防治来说，这句俗语最合适不过了。因此，从反复咳嗽和/或喘息儿童中识别出哮喘患儿，并进行早期干预治疗是非常重要的。

哪些症状特征提示哮喘？

咳嗽和喘息是儿童哮喘最主要的临床症状，却又并非儿童哮喘特有的症状，可见于很多呼吸道甚至非呼吸道疾病，如急性或慢性呼吸道感染（如病毒、支原体、细菌、真菌、结核分枝杆菌等病原体感染）、气道异物吸入、呼吸道或心血管解剖结构异常、胃-食管反流性疾病等。如果孩子反复咳嗽或咳嗽伴喘息，具有以下特征，高度提示可能患有哮喘[2]：

1. 反复发作性：症状时好时坏，反反复复，迁延不愈；
2. 诱因多样性：除了感冒外，剧烈运动、大叫大笑、哭闹、进食冷冻食物饮料、气候变化等，可诱发咳嗽或喘息发作；
3. 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重，尤其是夜间入睡后相对固定时间的咳嗽；
4. 季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；
5. 可逆性：咳嗽和（或）喘息发作时，使用抗哮喘药物治疗有效（如雾化吸入布地奈德、特布他林、沙丁胺醇、爱全乐，口服顺尔宁等），停药后症状反复。

如果孩子反复咳嗽和（或）喘息发作，并具有上述临床特征，建议尽快找小儿呼吸专科医生诊断评估，以免耽误治疗。

对于学龄前期儿童（＜6岁）尤其是婴幼儿，通常哮喘的临床表现不典型，且目前尚缺乏确诊学龄前儿童哮喘的特异性检测方法和指标，因此，全球的哮喘防治指南（GINA）[3]以及我国的儿童哮喘防治指南[2]均强调，学龄前儿童哮喘的确诊是非常困难的，临床上主要依据症状特点、症状发作的频度、严重程度、是否存在哮喘发生的危险因素、对哮喘治疗药物的治疗反应等，进行综合评估，评估患儿发展为哮喘的危险性，从而判断是否需要启动抗哮喘药物进行长期规范治疗。

最新版GINA（2019年）[3]提出了以下学龄前儿童反复喘息启动哮喘控制药物试验性治疗的指征：

1. 病史和症状特征提示哮喘，且目前呼吸道症状评估为未控制；
2. 频繁发作：≥1次/月，3个月内≥3次；
3. 严重的病毒诱发喘息发作，尽管为不频繁发作；
4. 怀疑哮喘诊断，且需要频繁反复使用SABA或抗生素治疗（例如，每隔6-8周）；
5. 过去4周用于缓解症状的平均SABA用量超过每周2次。

广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院小儿呼吸专业组综合目前主要国际和国内指南[2-6]，制定了本专业组关于学龄前反复喘息儿童需启动哮喘控制药物试验性治疗的指征：

1. 具有典型哮喘临床特征的反复咳嗽和（或）喘息发作；
2. 哮喘预测指数（mAPI）阳性（点击链接可跳转：哮喘预测指数——评估喘息婴幼儿发展为哮喘可能性大小简易方法）；
3. 频繁喘息发作：≥1次/月，3个月内≥3次；
4. 严重喘息发作：6个月内≥2次需使用全身糖皮质激素、急诊、住院的急性发作；
5. 症状频繁迁延：在过去4周或更长时间，每周有症状并需要治疗天数>2天；

具有反复咳嗽和喘息症状的学龄前儿童，如果符合上述指征的任1项，建议尽快找小儿呼吸专科医生诊断评估，在排除了哮喘以外其他疾病的前提下，尽早启动抗哮喘药物规范治疗，以保护患儿肺功能正常发育，防止发生可能伴随一生的不可逆肺功能损害。

案例分析

4例反复喘息宝宝

是否需要按哮喘规范治疗？

病例一：1岁2月龄小女孩

患儿从4月龄开始出现反复咳嗽、喘息发作，每月均有发作，每次病程约2周-1月余，发作间歇期1-2周，症状无明显时间节律，活动、哭闹可诱发。

咳喘发作时常予口服抗生素、美普清、化痰止咳药等治疗。既往曾5次因咳喘发作在外院住院治疗（近半年2次住院），住院时均听到呼气相喘鸣音。每次住院均予抗生素、雾化吸入（吸入性糖皮质激素、短效β2-受体激动剂、抗胆碱能药物）等治疗，曾2次需要全身性糖皮质激素治疗，住院时间5-10天，症状缓解后出院，出院后无规律使用哮喘控制药物治疗。

近2周再次出现咳喘发作，门诊治疗效果不佳再次住院治疗（第6次住院）。既往无湿疹史。否认药物和食物过敏史。过敏原检测无阳性发现。外周血嗜酸性粒细胞百分比为3%。否认支气管哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病家族史。

• 诊断评估结果：学龄前反复喘息（频繁发作、严重发作）。需要启动哮喘控制药物规范治疗，符合指征：频繁发作、严重发作。

病例二：1岁2月龄小男孩

患儿从3月龄开始出现反复咳嗽、喘息发作，每月均有发作，常以感冒为诱因，每次病程约1周至1月余，发作间歇期约1周，症状常以晨起和夜间明显，与活动、哭闹、大叫大笑等无明显关系。

咳喘发作时常予口服抗生素、口服白三烯受体拮抗剂治疗，症状较重时加用雾化吸入（吸入性糖皮质激素、短效β2-受体激动剂、抗胆碱能药物）治疗，症状缓解后停药，无使用哮喘控制药物规范治疗。11月龄因“重症腺病毒肺炎”在外院ICU住院治疗14天。出院后仍有反复咳喘发作，活动后气促，咳喘发作可经雾化吸入治疗1-2周指征缓解，停药后易反复。

3天前再次出现咳嗽和喘息发作，雾化治疗效果不佳，遂收入院进一步诊治。既往有湿疹史。否认药物和食物过敏史。既往未做过敏原检测。外周血嗜酸性粒细胞百分比为5%。否认支气管哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病家族史。

• 诊断评估结果：学龄前反复喘息（频繁发作、mAPI阳性）。需要启动哮喘控制药物规范治疗，符合指征：频繁发作、mAPI阳性。

病例三：1岁11月大小男孩

患儿从3月龄开始反复出现咳嗽、喘息发作，既往每间隔1-2个月发作1次，每次病程约3-4天至1月余，常以感冒为诱因，症状常以夜间明显，剧烈运动、哭闹、大叫大笑可诱发咳嗽。咳喘发作时常予口服或静脉用抗生素、口服白三烯受体拮抗剂和雾化吸入（吸入性糖皮质激素、抗胆碱能药物）治疗，症状缓解后停药，无使用哮喘控制药物规范治疗。

1岁3月龄大时因发热，伴有严重咳嗽和喘息发作，诊断为“重症肺炎”在外院住院治疗19天，期间曾予无创呼吸机辅助通气（具体天数不详）。出院后几乎每天均有咳嗽，干咳为主，每天数声至数十声，晨起和夜间明显，哭闹大笑及活动后可诱发或加重，几乎每月均有喘息发作，通常予口服白三烯受体拮抗剂和雾化吸入（吸入性糖皮质激素、短效β2-受体激动剂、抗胆碱能药物）治疗数天喘息缓解，平素咳嗽无喘息时间中口服抗生素、化痰止咳药物或中药治疗。近2天出现发热，咳嗽增多，痰鸣明显，伴喘息，遂收入我院进一步诊治。否认湿疹史。否认药物和食物过敏史。血清过敏原特应性IgE检测显示：牛奶2级，屋尘螨/粉尘螨及真菌组为0级。外周血嗜酸性粒细胞百分比为4%。否认支气管哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病家族史。

• 诊断评估结果：学龄前反复喘息（ 频繁发作、症状频繁迁延、mAPI阳性、症状特征提示哮喘）。需要启动哮喘控制药物规范治疗，符合指征：频繁发作、症状频繁迁延、mAPI阳性、症状特征提示哮喘。

病例四：1岁3月大小男孩

患儿自9月龄开始出现反复咳嗽和喘息发作，常以感冒发热为诱因，几乎每月均有发作，咳喘症状常以夜间、活动及哭闹时明显，咳喘发作时通常口服抗生素和雾化吸入（吸入性糖皮质激素、短效β2-受体激动剂、抗胆碱能药物）治疗症状逐渐缓解，每次病程约1-2周。10月龄、1岁、1岁2月分别3次因发热伴明显咳喘在外院住院治疗，住院期间均予静脉抗生素、口服白三烯受体拮抗剂和雾化吸入（吸入性糖皮质激素、短效β2-受体激动剂、抗胆碱能药物）治疗，曾2次使用全身性糖皮质激素治疗，住院5-7天症状改善或缓解出院，出院后未予吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂规范治疗。

近2天再次出现咳嗽和喘息发作，伴发热，咳喘夜间明显，影响睡眠，经雾化吸入治疗症状改善不明显，再次入院进一步诊治。既往无明显婴儿湿疹史。否认食物及药物过敏史。无明确支气管哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病家族史。血清过敏原特异性IgE检测无异常发现。外周血嗜酸性粒细胞百分比为3%-5%。

• 诊断评估结果：学龄前反复喘息（严重发作、频繁发作，症状特征提示哮喘）。需要启动哮喘控制药物规范治疗，指征符合：频繁发作，严重发作，症状特征提示哮喘。

给 家 长 朋 友 的 建 议

1. 宝宝有反复咳嗽或咳嗽伴喘息，请仔细观察其症状特点，如果具有上述提到的高度提示哮喘的5大特征：反复发作性、诱因多样性、时间节律性、季节性、可逆性，请尽快找小儿呼吸专科医生就诊评估；
2. 学龄前儿童尤其是婴幼儿，如果反复喘息发作，请比对一下是否符合一项或多项需要启动哮喘控制药物规范治疗的指征，如果有，请尽快找小儿呼吸专科医生就诊评估；

参考文献

1. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, et al. Patterns of Growth and Decline in Lung Function in Persistent Childhood Asthma. N Engl J Med, 2016,374:1842-52.
2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2016, 54（3）：167-181.
3. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2019. Available from: www.ginasthma.org
4. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Full Report 2007.
5. Homer CC, Bacharier LB. Diagnosis and management of asthma in preschool and school-age children: focus on the 2007 NAEPP Guidelines. Curr Opin Pulm Med. 2009, 15(1):52-6.
6. Brand PL, Caudri D, Eber E, et al. Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J, 2014, 43(4): 1172-1177.