点击「神经介入在线」可快速关注
作者：刘艳
单位：靖江市人民医院
病情信息
》男性， 64岁。
》因“突发昏迷三小时”入院。患者三小时突发意识不清，呼之不应，家属急送至外院就诊，查头颅CT：未见明显出血灶；为进一步诊治转送我院。
》既往史：有高血压病史7年。
》查体：BP：233/129 mmHg，中-深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射消失，眼球向下凝视，露齿、伸舌不合作，心率66次/分，偶闻及早搏，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力不合作，刺痛肢体过伸，双侧巴氏征阳性。GCS：3分。
》外院头颅CT：未见出血、梗死病灶。
》急诊CTA：基底动脉闭塞，右侧椎动脉起始端长段闭塞。
术前
》术前急诊CT
》术前急诊CTA
治疗计划
★基底动脉闭塞三小时，有静脉溶栓指征，先行阿替普酶 0.9 mg/kg静脉溶栓；
★患者急诊CTA提示基底动脉闭塞，有急诊血管内治疗的指征，故考虑桥接治疗，和患者家属沟通后送至导管室。
术中
全身麻醉，入院70分钟后股动脉穿刺成功。
》术中造影
★右侧椎动脉起始端长段闭塞，右侧颈深动脉向右侧椎动脉供血，远端基底动脉不显影；左侧椎动脉纤细，V3段以远不显影。
★右侧颈总动脉正侧位，可见右侧枕动脉通过肌支向右侧椎动脉供血，远端基底动脉不显影。
》治疗过程
★2.0x20 mm球囊扩张后，右椎动脉起始段见前向血流，将6F navien颅内支撑导管送至V3段造影，见V4段有血栓，基底动脉闭塞 ；
★Solitaire 6.0x20 mm取栓支架到位造影，取栓两次后基底动脉再通。
★取栓后处理椎动脉起始端的狭窄，椎动脉开口处先放置一枚球扩支架，造影见支架远端仍有狭窄，将Solitaire 6.0x20 mm贴敷在狭窄段，造影见前向血流改善（TICI分级 3级）。
术后
》术后复查头颅CT
★术后即刻头颅CT、术后6小时复查头颅CT，脑干内高密度影明显变淡，提示高密度影为造影剂外渗，不是出血。
即刻
6h后
★术后24小时、术后4天、术后14天复查头颅CT。
》术后情况
★术后带气管插管入ICU；
★持续替罗非班泵入24小时后改拜阿司匹林100 mg、波立维75 mg胃管内注入；
★术后十天拔除气管插管，神志转清，呼之眼球能活动，四肢无自主活动，呈闭锁状态；
★术后三周转至康复科康复锻炼；
★三个月mRs评分：5分。
总结
1、急性基底动脉闭塞的预后通常较差，死亡率达到90%，而在存活的患者中，伴有严重的局部神经功能障碍者要超过65%。
2、血管内机械取栓能提高再通率，改善患者预后。
3、既往研究提示：很多因素与急性基底动脉闭塞功能预后有关，如年龄、心房颤动、表现为波动性症状或发病即达最大症状、发病时GCS评分、NIHSS评分＜14、存在侧支循环、治疗时间窗、多模式治疗方案及良好的再通等。
4、后循环梗死术前影像学评估建议使用多模核磁，如脑干梗死＞1/3的患者不适宜血管内机械取栓；可做造影来评估侧支循环，观察后交通动脉、PICA有无代偿。
5、后循环闭塞的病人常伴有前驱症状，患者出现意识障碍前可能已有前驱症状，真正缺血的时间窗实际上已经很长，所以血栓形成的时间远大于突发意识障碍的时间。突发意识障碍超过2小时、下位脑干病变的患者往往提示预后不好。
6、椎动脉、基底动脉出现串联病变时可采取个体化的处理原则，先远后近或先近后远。
7、如何鉴别CT上高密度影是出血还是造影剂外渗：有没有占位效应；病人症状有没有加重；有些出血会破入脑室；出血有时是多灶性；CT值有助于参考；造影剂强化一般局限在某个核团或者术前核磁提示的梗死灶。
神经介入中心展示
135编辑器
135编辑器提供非常好用的微信图文编辑器。可以随心所欲的变换颜色调整格式，更有神奇的自动配色方案。
