病毒性心肌炎诊疗方案
一、概述
病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎性病变。临床表现不一，约89％以心悸(心律失常)为主要症状。其中轻者为胸闷胸痛、心悸、乏力、恶心、头晕；重者可发生心力衰竭、心源性休克或猝死。发病前第1天到2周内可伴有发热、咽痛、咳嗽、腹泻等病毒感染症状。相当于“时行感冒”、“心悸”、“惊悸"、“怔忡"、“胸痛”等病。
二、诊断
(一)疾病诊断
1．中医诊断标准
参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 (ZYYXH/T66—2008)。
(1)主要症状：心悸、胸闷或痛。
(2)次要症状：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。
(3)发病前多有病毒感染。
(4)发病年龄多在40岁以下。
具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。
2．西医诊断标准
参照《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》(中国循环杂志一2001年4月)。
症状与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿一斯综合征等。
(二)证候诊断
1.邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白，脉浮数或促。
2.湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。
3.气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。
4.心阳不足证：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。
5.气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫，舌苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑或结代。
三、治疗方案
(一)中医辨证论治
1.邪毒犯心证
治法：清热解毒，佐以活血。
方药：银翘散加减。金银花、连翘、板蓝根、山栀子、牛蒡子、丹皮、竹叶、桔梗、赤芍、丹参、甘草等。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：双黄连口服液、板蓝根冲剂等。
2.湿热侵心证
治法：清热化湿，宁心安神。
方药：葛根黄芩黄连汤加减。葛根、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦参、黄苓、黄连、板蓝根等。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
3.气阴两虚证
治法：益气养阴，宁心安神。
方药：生脉散加减。太子参、黄芪、当归、麦冬、五味子、丹皮、菖蒲等。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：补心气口服液、参松养心胶囊、稳心颗粒、荣心丸等。
4.心阳不足证
治法：温振心阳，宁心安神。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桂枝、甘草、*党**参、黄芪、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、淫羊藿、巴戟天、酸枣仁、茯苓等。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：补心气口服液等。
(5)气虚血瘀证
治法：益气养心，活血化瘀。
方药：参芪合血府逐瘀汤加减。红参、黄芪、当归、生地、桃仁、红花、赤芍、丹皮、鸡血藤、三七(冲)、枳壳等。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
(二)静脉滴注中药注射液
1.邪毒犯心证可选择一种具有清热解毒功效的中药静点：如注射用双黄连、注射用清开灵等。
2.心气不足证选用黄芪注射液等，气阴两虚证选用生脉注射液或参麦注射液等，气虚血瘀证选用生脉注射液或参麦注射液。
(三)针灸治疗
体针：常用穴位有内关、神门、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外关等。以补法为主。每日或隔日1次。对病毒性心肌炎引起的缓慢性或快速性心律失常均可使用。
耳针：常用穴位有心、内分泌、神门、肾、脾、肺、三焦等。用王不留行，每次3~5穴位按压，每日3～4次，可用于各期。
(四)护理
起居：居室环境温湿度适宜，安静；充分休息，避免劳累。
饮食：戒烟忌酒，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚细腻之品；发热的病人宜少食多餐，可饮开水、鲜果汁、菜汁、米汤、绿豆汤；气虚者适当的饮食调补，可选用红枣、莲子等食品。
情志：重视情志护理，避免情志刺激。
四、注意事项
1.并发症处理
（1）心力衰竭：临床上若出现心悸不宁，持续不解，喘促倚息不得平卧，动则尤甚，脉微数疾，为心力衰竭表现，应严密监护及时控制心衰，中西医结合抢救
（2）心源性休克：若出现大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色苍白，烦躁不安，脉微欲绝，血压低于12kPa(90/60mmHg)，应立即采取抗休克措施，密切观察血压、神志变化。
（3）心律失常：若出现严重心律失常，如恶性室性早搏、高度或完全性房室传导阻滞、窦房阻滞者，则有致命危险，须立即请心脏科会诊进行抢救。
2.急性期注意休息，一般全休3个月，如有严重心律失常、心脏扩大者，临床休息日期宜适当延长。
3、注意营养，应保持乐观心态，注意劳逸结合，预防感冒。
五、难点分析及解题思路
病毒性心肌炎是人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异性间质性炎。该炎疾可呈局限件或弥漫性；病程可呈急性、亚急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎迁延不愈，可以演变成心肌病。近年来，病毒性心肌炎的发病率有增高的趋势，而且并发症增多，严重影响患者的生存质量及心脏功能，因此如何及时明确诊断及抑制病毒的复制繁殖成为本病的难点。
难点之一：如何防治误诊、漏诊
提高警惕与提高诊断技能是防止误诊、漏诊的主要对策，因此有必要再次复习有关病毒性心肌炎的诊断方法。我们的思路要点材三：①寻找病毒感染的依据；②寻找心肌炎的依据；③排除非病毒性心肌炎。根据临床资料以及心电图检查、心肌酶谱检查等，心肌炎的诊断并不困难。临床较难获得的是病毒感染的诊断依据，除依据流行病学资料、临床表现外，尚需要根据病原学诊断的要求寻找病原学依据， 产列方法对明确病毒感染有一定帮助。①血、尿、粪便、咽拭子分离出柯萨奇病毒或其他病毒，及(或)恢复期病人的病毒中和抗体滴度较第一份血清升高4倍(双份血清应相隔2周以上)，或首次滴度＞640者为阳性，＞320者为可疑。②心包穿刺分离出柯萨奇或其他病毒。③从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检奔阳性，或从心肌活检组织中查到病毒颗粒。对可疑病例必要时可作心内膜心肌活检或同位素心肌扫描检查以协助诊断。心内膜心肌活检(EMB)经多年来的实践及不断改进，已成为一种较为安全、简便的检查技术。EMB从组织学上证实心肌炎症的存在，并可对心肌炎与心肌病之间的关系进行深人的探讨。同位素检查用99m锝焦磷酸盐或67镓心肌显像扫描，心肌炎患者可有部分心肌摄取，此可作为弥漫性或局限性心肌坏死或炎症的证据。201铊心肌扫描也有助于诊断。近年来发展起来的用病毒基因探针的方法检测活检心肌组织中存在的病毒基因亦对病毒性心肌炎的诊断具有特殊意义。
六、疗效评价
(一)评价标准
疗效标准参照1993年卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原则”的疗效判定标准。
1.综合疗效判定标准
(1)临床治愈：临床症状、体征消失，实验室各项检查恢复正常。
(2)显效：临床症状、体征基本消失，心电图、血清心肌酶基本恢复正常，其他有明显改善。
(3)有效：临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。
(4)无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善。
2、证候判定标准
(1)临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。
(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。
(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。
(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少都足30%。
3.症状判定标准
(1)临床治愈：临床症状消失。
(2)显效：l临床症状基本消失。
(3)有效；临床症状有所改善。
(4)无效：临床症状无改善。
4、其他
(1)早搏疗效判定标准
临床治愈：24小时早搏为偶发或完全消失。
显效：早搏减少80％以上。
有效：早搏减少50—80％。
无效：早搏减少小于50％。
(2)ST段治疗前后疗效判定标准参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛、心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》1979年9月上海)
显效：心电图恢复至“大致正常”(即“正常范围”)或达到“正常心电图”。
有效：ST段的降低，以治疗后回升0.05mv以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅(达25％以上者)，或T波由平坦变为直立。
无效：心电图基本与治疗前相同。
加重：ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深(达25％以上)或直立T波变平坦，平坦T波变倒置。
(二)评价方法
在患者入院和出院当天分别按照疾病判定标准、证候判定标准、症状判定标准以及其他判定标准进行评价。
声明：内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。
编辑：竹叶
审核：虫哥