编者按
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（下文简称“IDegLira”）作为全球首个基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的联合制剂，兼顾了胰岛素和GLP-1RA的优势，为临床2型糖尿病（T2DM）的管理提供了新选择。本期分享陕西省人民医院余湘尤、刘玲娇和董春萍医生提供的3个临床病例，并邀请李小凤教授点评，旨在从临床实践角度观察IDegLira的疗效和安全性，并为广大临床医生提供参考。
病例一
2种口服降糖药物治疗血糖控制不佳
基本情况：男，50岁，主因“间断口干、多饮10年，加重伴乏力半月”入院。10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降约7 kg，当地医院查空腹血糖8.9 mmol/L，行胰岛功能检查，诊断为T2DM，并给予二甲双胍0.5 g tid治疗，口干、多饮症状减轻，后间断口服，未测血糖。2年前调整降糖方案为二甲双胍0.5 g tid、达格列净10 mg qd，偶测空腹血糖8~12 mmol/L，餐后血糖10~18 mmol/L，半个月前不注意饮食控制，口干、多饮、多尿症状加重，伴乏力，日常生活正常。高血压病史1年，最高血压180/100 mmHg，未药物控制，未监测血压。否认脑血管病、冠心病等其他慢性病病史。父亲患有糖尿病。
体格检查：体重69 kg，体重指数（BMI）24.16 kg/m2。查体无明显异常。
辅助检查：糖化血红蛋白（HbA1c）10.4%；随机血糖14 mmol/L、餐后2小时血糖18 mmol/L；空腹C肽0.67 ng/ml；甘油三酯（TG）2.23 mmol/L，总胆固醇（TC）4.50 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.28 mmol/L；尿素氮（BUN）5.0 mmol/L，肌酐（Cr）52 μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）155.09 ml/min，尿白蛋白肌酐比（UACR）334.5 mg/g。肝功能正常。颈动脉超声示双侧颈内动脉硬化伴粥样斑块形成（混合斑）。双下肢动脉超声示双下肢动脉硬化伴粥样斑块形成（混合斑）。心脏超声示室间隔增厚，心脏收缩功能正常。冠脉造影示冠状动脉粥样硬化。腹部彩超示脂肪肝（轻度）。下肢神经传递速度示双下肢对称性周围神经损害，感觉神经受累为主。眼底照相示点状出血及渗出。
初步诊断：1. T2DM、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病G1A3期、糖尿病视网膜病变；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能I级）；3、高血压病3级（很高危）；4、脂肪肝（轻度）；5、高甘油三酯血症。
治疗经过：根据血糖及并发症情况优化降糖方案为二甲双胍0.5 g tid联合达格列净10 mg qd，并逐步加用IDegLira 30剂量单位（晚睡前皮下注射）。治疗6天后，血糖平稳达标（表1）。
表1. 住院期间血糖情况
病例二
基础胰岛素+口服降糖药物治疗血糖控制不佳
基本情况：男，60岁，主因“发现血糖高13年，发现血糖控制不佳2个月余”入院。13年前体检发现空腹血糖8.1 mmol/L，无多尿、口干、多饮症状，完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后诊断为T2DM，长期不规律服用二甲双胍降糖，血糖未监测。5年前因血糖控制不佳在当地医院就诊，调整为重组甘精胰岛素10 U（睡前皮下注射）联合二甲双胍0.5g tid、阿卡波糖50 mg tid降糖治疗，不规律用药，血糖未监测。2个月前自行测空腹血糖12.1 mmol/L，餐后2 h血糖波动大，10~23 mmol/L。于我科门诊测空腹血糖11.8 mmol/L。近1年体重减轻约5 kg。既往高血压病史12年，最高血压180/110 mmHg，现长期口服氨氯地平片控制血压，监测血压控制可。父母均有高血压病史。
体格检查：血压150/86 mmHg，BMI 27.9 kg/m2。心、肺、腹查体未见明显异常。体型肥胖，颈部及腋窝可见黑棘皮，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可。
辅助检查：HbA1c 8.1%，空腹血糖10.5 mmol/L；TG 2.92 mmol/L，TC 6.58 mmol/L，LDL-C 3.59 mmol/L，HDL-C 1.3 mmol/L；UACR 89.4 mg/g；尿葡萄糖2+。心电图示窦性心律，陈旧性下壁心肌梗塞。心脏超声示左房大，左室壁波幅减低，左室收缩功能减低。颈部超声示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。双下肢动脉B超示双侧股动脉粥样硬化斑块形成。腹部超声示脂肪肝。冠脉CTA示冠状动脉粥样硬化征象伴管腔多发不同程度狭窄。余未见明显异常。
初步诊断：1. 2型糖尿病肾病（早期）；2.冠状动脉粥样硬化心脏病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅰ级；3.高血压病3级（极高危）；4.肥胖症；5.血脂异常；6.脂肪肝；7.多发动脉粥样硬化（颈部及下肢）。
治疗经过：根据血糖及并发症情况优化降糖方案为IDegLira 10剂量单位联合二甲双胍、达格列净，并对症治疗，5天后血糖平稳达标。
病例三
基础-餐时胰岛素治疗血糖控制不佳
基本情况：男，69岁，主因“发现血糖升高30年，双下肢乏力3个月”入院。30年前体检发现血糖升高，无明显的口干、多饮、多尿及消瘦，于当地医院诊断为T2DM，先后使用二甲双胍、阿卡波糖、格列吡嗪等药物降糖治疗，监测血糖控制一般。13年前因血糖控制不佳于我院诊断为：T2DM、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变，并调整为胰岛素降糖治疗。近半年使用门冬胰岛素8-10-6 U三餐前皮下注射，甘精胰岛素20 U晚睡前皮下注射，间断监测空腹血糖7~9 mmol/L，餐后血糖8~15 mmol/L。3个月前感双下肢乏力，伴有下肢冰冷、针刺感，伴有双眼视物模糊。高血压病史15年，现口服贝那普利片10 mg qd治疗。多发腔梗10年，口服氯吡格雷75 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qd治疗。
体格检查：血压168/76 mmHg，BMI 22.4 kg/m2。心、肺、腹未见明显异常，无双下肢水肿，双足背动脉搏动减弱。
辅助检查：HbA1c 9.5%；空腹胰岛素4.48 uIU/ml、2小时胰岛素19.60 uIU/ml；空腹C肽 1.47 ng/ml、2小时C肽2.86 ng/ml；TC 4.56 mmol/L、TG 1.38 mmol/L、HDL-C 1.05 mmol/L、LDL-C 3.37 mmol/L；UACR 8.51 mg/g。双下肢动脉超声示双下肢多发粥样硬化斑块形成，双侧胫前动脉粥样小斑块形成致局端官腔狭窄。神经传导速度示双下肢对称性周围神经损害，感觉和运动均受累。心脏超声示室间隔增厚，心脏收缩功能正常（EF 60%）。颅脑MRI+MRA示多发性腔梗，脑萎缩，颅内动脉局限性硬化狭窄。
初步诊断：1. 2型糖尿病并糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变；2.高血压病3级（极高危）；3.多发性脑梗死。
治疗经过：根据血糖及并发症情况降糖方案优化为二甲双胍0.5 g tid、阿卡波糖50 mg tid治疗、IDegLira 16剂量单位晚睡前皮下注射，治疗6天后，血糖平稳达标。
病例解读
本文中3个病例异中有同，总体来说，患者糖尿病病程长，β-细胞功能欠佳，治疗依从性较差，合并多种糖尿病慢性并发症，同时合并代谢异常，目前治疗方案均未有效控制血糖，需要更换为降糖效果更强、依从性更高、安全性更好的方案，以延缓糖尿病并发症的发展，提高患者生活质量。3例患者分别从2种口服降糖药物、基础胰岛素和基础-餐时胰岛素方案转换为IDegLira每天1次皮下注射，患者依从性高，并联合口服降糖药物治疗，空腹和餐后血糖均平稳达标。
专家访谈面对面
《国际糖尿病》
病例1患者合并心肾并发症，β-细胞功能欠佳，口服2种降糖药物治疗后HbA1c高达10.4%，对于这类患者下一步治疗方案是什么？有没有既简化又能快速降糖达标的治疗方案？
李小凤教授：
首先，该患者伴有严重的代谢紊乱，HbA1c较高，应快速控制血糖以解除糖毒性，通常采用短期胰岛素强化治疗，包括胰岛素泵或“三短一长”胰岛素注射方案。接着，考虑到患者已合并心肾并发症，因此需要选择具有心肾获益且简化的治疗方案，提高治疗依从性，减小用药负担，最终选择IegLira治疗。
IDegLira是超长效基础胰岛素和GLP-1RA的联合制剂，每天1次皮下注射，不受进餐影响，再搭配口服降糖药物治疗，满足患者的降糖需求。需要强调的是，糖尿病常常合并心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD），且美国心脏协会（AHA）主席也提出“CKM”概念，即CVD、肾脏病和代谢综合征共同管理。GLP-1RA除了强效降糖外，还降低心血管事件风险以及减少蛋白尿、降低肾脏事件风险。综上考虑，患者使用IDegLira联合口服降糖药物治疗后血糖控制达标，从长远来看，该方案可能对延缓糖尿病并发症的发生发展及心肾获益有积极作用。
《国际糖尿病》
病例2患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），经甘精胰岛素治疗后血糖仍不达标，餐后血糖波动较大，根据临床经验，您一般如何调整降糖方案？IDegLira相较于基础胰岛素有哪些优势？
李小凤教授：
病例2是临床常见的患者类型，基础胰岛素治疗后餐后血糖波动大，此时如果继续优化基础胰岛素剂量空腹血糖可能会达标，但餐后血糖不一定达标；如果联合餐时胰岛素治疗，每天可能需要2种注射装置、注射4次胰岛素，这些方案都不是理想的选择。本例患者合并冠心病，有心肌梗死病史，而利拉鲁肽作为GLP-1RA日制剂，可以很好地控制餐后血糖，同时也有T2DM患者心血管保护适应症，因此基础胰岛素联合利拉鲁肽是非常好的治疗方案。德谷胰岛素与利拉鲁肽的复方制剂满足了这种用药需求，同时，简化了基础胰岛素和GLP-1RA的联合治疗，每天仅需皮下注射1针，兼顾空腹和餐后血糖的全面控制，保护心血管，减少注射次数，提高患者依从性。此外，二者联合具有多靶点作用，可以覆盖T2DM发病机制“恶兆八重奏”中的“七重”，发挥各自优势，并对肾脏也有一定的保护作用。
与基础胰岛素相比，IDegLira同时控制空腹和餐后血糖，减少胰岛素用量，进而减少胰岛素相关的低血糖风险和对体重的不良影响，长期使用带来一定的心肾获益。
《国际糖尿病》
病例3患者老年、病程长、经基础-餐时胰岛素方案治疗后血糖仍不达标，调整降糖方案时应着重考虑哪些因素？IDegLira相较于基础-餐时胰岛素有何优势？
李小凤教授：
该患者病程较长，胰岛功能较差，仍需要补充一定的基础胰岛素降糖治疗。另外，还合并血管病变，所以在降糖的同时需使用心血管获益的降糖药物，包括GLP-1RA、钠-葡萄糖共转运蛋白2*制剂抑**（SGLT2i）等。再有，需要考虑患者的用药意愿，提供简单方便的治疗方案是医患共同的目标。与基础-餐时胰岛素相比，IDegLira更好地满足医患的用药需求，覆盖T2DM多重病理生理机制，带来降糖和心血管获益，且注射次数更少，低血糖风险更小。
李小凤 教授
陕西省人民医院
二级主任医师 硕士研究生导师
陕西省人民医院内分泌糖尿病病院常务副院长.内分泌科主任
陕西省糖尿病防治中心副主任兼办公室主任
中国老年保健协会糖尿病分会常务委员
中国研究型医院学会委员
中国康复医学会器官移植专委会内分泌学组委员
陕西省国际医学交流促进会内分泌糖尿病专委会主任委员
陕西省中西医结合学会糖尿病专委会副主任委员
陕西省内分泌学分会常委.代谢性骨病学组组长
陕西省内分泌代谢科医师分会常委
陕西省保健学会骨质疏松与骨矿盐疾病专委会副主任委员
陕西省中西医结合内分泌专委会副主任委员
陕西省心血管代谢联盟共同主席
《中国现代医生》杂志编委
参考文献
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