文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(9) : 881-933
作者：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会 中国营养学会临床营养分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会肠外肠内营养学分会 中国医师协会营养医师专业委员会
通信作者：陈伟，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730，Email：txchenwei@sina.com
第六章 糖尿病营养教育与管理
营养教育在糖尿病一、二、三级预防中均发挥着重要作用，包括延缓糖尿病发生、改善并发症。MNT是糖尿病自我管理教育的重要内容之一，实施个体化管理目标和治疗方案，应考虑患者的年龄、文化程度、工作状况、身体活动、饮食习惯、家庭及社会支持状况和文化水平等诸多因素。
问题29：糖尿病教育对糖尿病发病风险是否有影响？
糖尿病教育指导的生活方式干预有助于改善糖耐量，降低糖尿病患病率或延迟发病时间，并有助于降低糖尿病慢性并发症发生（A，强推荐）。
国内外多项大型研究均证明生活方式干预可持续延缓IGT或糖尿病高危人群罹患T2DM的速度［169, 170, 171, 172, 173, 174］，如大庆研究结果显示20年降低43%［169］，DPS研究显示在7年内减少43%［173］，DPPOS研究显示10年减少34%［174］。
针对T2DM的研究表明，适度减重（体重降低5%~10%）可改善胰岛素抵抗，降低血糖、血脂和血压。Look AHEAD研究为期1年的强化生活方式干预显示，体重平均下降8.6%，HbA1c显著降低，心血管疾病危险因素减少（包括降低血压和TG、升高HDL-C等），上述益处在研究第4年仍持续存在［175］。同样，一项针对IGT（6项研究）或代谢异常（1项研究）患者进行的系统综述和Meta分析显示，通过改变生活方式可以预防这些人群罹患T2DM，并且在积极干预后，糖尿病患病风险的降低可以持续多年［176］。
问题30：糖尿病营养教育及运动指导对糖尿病患者体重及血糖控制是否产生影响？
糖尿病营养教育、饮食和运动的综合管理，可使体重降低、腰围减少、HbA1c及血糖水平下降，还可增加营养知识和提高饮食质量，能在血脂、血压等多方面获益（B，强推荐）
在全科医疗和社区管理多种慢病共存的研究中，建议任何干预措施都应考虑到患者的价值观和喜好，结合糖尿病相关的营养、生活情况、功能状态等，制定以患者为中心的个体化方案［177］。Cochrane系统评价发现，包含营养治疗的团体教育可有效改善T2DM患者的FBG、HbA1c以及提高糖尿病知识，降低收缩压及体重，减少糖尿病用药［178］。个体化教育对HbA1c>8%患者的血糖控制有帮助。在糖尿病的综合治疗小组中，应由1名熟悉MNT的营养师/医师发挥主导作用，同时由熟知MNT的小组成员贯彻实施［10］。
多项研究结果表明，对于大多数超重和肥胖的T2DM患者通过生活方式干预（主要包括营养疗法、增加身体活动、对患者进行教育和支持），患者的体重和BMI有所下降，血糖、HbA1c均有明显改善，同时血压、血脂也有所改善［179, 180, 181, 182, 183, 184, 185］。糖尿病自我管理教育与支持需贯穿在糖尿病病程的始终，争取最大限度地提高糖尿病患者的生活质量。
一、升糖指数及血糖负荷
GI是反映不同种类的食物对血糖影响大小的参数，而GL是GI值和给定食物量中所含有的可用碳水化合物总量的乘积，可用来评价摄入一定数量某种食物后对人体血糖影响的程度［186］。长期摄入高GI/GL饮食会增加健康成人患T2DM的风险。研究显示，健康成人在同样每天摄入2 000 kcal能量的条件下，摄入（混合膳食）GI值为76个单位的人群患糖尿病的风险比（混合膳食）GI值为48个单位的人群要高87%；饮食GL总量为257 g的健康成年人患糖尿病的风险比GL为73 g的人群高89%［187］。
低GI/GL膳食有助于控制血糖。与高GI食物相比，低GI食物在一天内引起的血糖波动更小。膳食GI值血糖与曲线下面积、平均血糖值和血糖连续监测值中高血糖范围内的值所应的百分比呈正相关［188］。多项研究证明，低GI/GL饮食均可有效降低HbA1c和FBG［189, 190］。坚持低GI/GL膳食还通过良好的血糖控制而有益于糖尿病患者并发症的控制［191］。
问题31：低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者控制血糖？
高GI/GL饮食显著增加健康人群患T2DM的风险。低GI/GL饮食在控制FBG、PBG和HbA1c方面比高GI/GL饮食更有效，同时不增加低血糖事件发生率（A，强推荐）
一项Meta分析包含了15项例数为133~6 590例的RCT，探讨T2DM发生与GI和GL的关系，结果显示，较高的GI/GL饮食模式会显著增加健康男性和女性人群患T2DM的风险。在2 000 kcal/d膳食中，GI值每上升10个单位，T2DM-GI的RR值（95%CI）为1.27（1.15~1.40）（ P <0.001，10项研究）；GL每上升80 g，T2DM-GL的RR值（95%CI）为1.26（1.15~1.37）（ P <0.001，15项研究）［187］。2018年一项包括了6项RCT的Meta分析显示，低GI饮食在控制T2DM的HbA1c和FBG方面比高GI饮食更有效［189］。2019年的另一项包含了54项RCT的Meta分析进一步显示，在更宽泛的年龄段（成年与儿童）和更多病种（IGT、T1DM或T2DM）中，低GI饮食均可有效降低HbA1c、FBG、BMI、TC和LDL-C［190］。同时低GI饮食在改善糖尿病血糖控制的同时，并不增加低血糖事件发生概率，与高GI饮食相比，低GI饮食低血糖发生率更低［192］。
问题32：低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者并发症的控制？
低GI饮食对糖尿病并发症控制可能有益（C，弱推荐）
糖尿病并发症与血糖控制情况密切相关，有研究者对T2DM患者进行连续血糖监测，一天中血糖波动控制在目标范围内时间（3.9~10.0 mmol/L）与患者眼底病变的程度［193］、全因死亡风险［194］、心血管疾病死亡风险［194］、颈动脉内膜中层厚度［195］均呈负相关，提示日常血糖控制水平与糖尿病并发症息息相关。一项对2 897名参与者的食物频率问卷进行回顾性分析的研究发现，高GI饮食者可能会在视网膜微血管系统中产生有害的解剖结构变化［191］。在一项包含201例参与者的RCT中发现，治疗6个月后低GI饮食组的心脏损伤标志物（高敏心肌肌钙蛋白I）的水平下降0.16 ng/L［196］。提示低GI饮食有助于糖尿病患者血糖控制，且对预防糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、糖尿病神经病变等并发症发生可能有益［197］。
二、食物交换份
1950年ADA基于不同类别的食物营养成分，首次提出食物交换份的概念，旨在为糖尿病患者便捷制定个性化饮食以更好地控制血糖水平［198］。根据相关研究数据和营养指南的更新，其他国家也研制了适于各国的食物交换份助力血糖管理［199, 200, 201］。我国于20世纪90年代起食物交换份法应用于临床，主要结合我国的膳食特征，以90 kcal（376 kJ）作为1个交换单位制定。在等能量食物的基础上，食物交换份将不同食物种类按其性质和营养成分分成4大类（8小类），每一类中包含若干不同食品的交换单位［202］。在推荐总能量的基础上，通过食物交换份法合理安排饮食计划。
问题33：食物交换份法是否有助于糖尿病患者控制血糖水平？
食物交换份法操作简单，有助于糖尿病患者控制总能量和血糖水平（C，强推荐）
我国自1991年开始将食物交换份法用于糖尿病患者的饮食治疗，对于糖尿病患者的血糖控制得到了不少临床研究的验证。刘存英等［203］报道，使用食物交换份组进行营养治疗的糖尿病患者FBG及PBG均显著低于主食固定法组（ P <0.01）。两项自身对照研究发现，使用食物交换份法后患者的FBG、PBG显著降低（ P <0.01）［204, 205］。一项纳入63例T2DM患者不同临床治疗方式的研究表明，通过食物交换份法选择食物可有效降低FBG和PBG水平［206］。
问题34：相较于传统食物交换份法，基于低血糖负荷的食物交换份法是否利于血糖控制？
相较于传统食物交换份法，结合低GL食物交换份法的MNT更有利于血糖控制，有助于改善体重、BMI和血脂代谢（B，弱推荐）
一项纳入12项研究的Meta分析发现，采用食物交换份法的同时进行低GL饮食教育能显著降低T2DM患者的FBG、PBG、HbA1c及血脂水平（ P <0.001）［207］。3项病例对照研究显示，低GL联合食物交换份法对T2DM患者进行饮食教育，在改善患者血糖、血脂方面取得了良好的临床效果（ P <0.05）［208, 209, 210］。近期一项老年糖尿病及一项妊娠期糖尿病的病例对照研究同时发现，相较于常规饮食干预和传统食物交换份法，联合低GL的食物交换份法能显著降低其HbA1c和PBG水平（ P <0.05）［211, 212］。
三、碳水化合物计数法
碳水化合物计数法是一种控制血糖的辅助饮食管理工具。通过计算一日正餐和点心所摄入食物中含有的碳水化合物克数与PBG水平相对准确地联系起来，适用于各种类型糖尿病。
问题35：对于T1DM患者采用碳水化合物计数法能否有助于血糖控制？
对于T1DM的儿童及成人，基于碳水化合物计数法的营养干预有助于改善血糖控制和提高生活质量（C，强推荐）
一项2015年针对T1DM患者的单中心观察性研究发现，应用碳水化合物计数法后患者的知晓率普遍提高，FPG及PBG都明显降低，HbA1c及胰岛素则无明显变化［213］。一项土耳其研究中，对110例T1DM儿童进行了2年随访，结果表明，碳水化合物计数法可提供良好的代谢控制，且不会导致体重或胰岛素需求增加［214］，与一项横断面研究的结果类似［215］。此外，患儿及其父母对该方法应用的准确性提高也有助于其血糖控制［216, 217］。同样，在成人T1DM患者中的应用疗效可能更优于儿童，该方法对于降低HbA1c水平明显优于常规糖尿病饮食指导［218, 219］。Bell等［220］的研究也证实了这一观点。对于使用持续皮下胰岛素输注的患者，接受碳水化合物计数法的干预使糖尿病特异*生活性**质量量表评分改善、BMI和腰围降低，并使HbA1c显著降低［221］。
问题36：碳水化合物计数法对于T2DM患者的血糖控制是否有帮助？
碳水化合物计数法可有效降低T2DM患者的血糖水平（B，弱推荐）
多项研究表明，使用碳水化合物计数法对T2DM患者进行饮食干预能够改善其血糖控制水平，并降低住院患者的血糖水平［222, 223］。一项随机试验证实该方法可降低基础胰岛素治疗的T2DM患者的HbA1c和血糖变异性，同时并不增加低血糖或BMI［224］。2016及2017年的两项RCT结果都证实，T2DM患者应用碳水化合物计数法在血糖、血胰岛素水平以及内脏脂肪面积控制方面均优于传统食物交换份法，同时HbA1c、腰臀比和基础代谢也均有显著改善［225, 226］。其他学者的研究结果也验证了使用碳水化合物计数法能够降低T2DM患者的HbA1c和血糖，同时降低BMI、腰围、收缩压，降低胰岛素和二甲双胍的用量［227］。有研究者对80例老年糖尿病患者使用传统食物交换份和碳水化合物计数法进行营养干预后发现，碳水化合物计数法应用于老年患者也可有效改善其糖、脂代谢，延缓肾功能损伤的发展，有较高的临床应用价值，并且在干预6个月后，FPG、HbA1c、尿素氮、肌酐、尿酸和TG水平均低于使用传统食物交换份的对照组［228］。
（未完待续）