作者：消化内科主治医师王芬芬、杨玲玲
近日，南昌大学第二附属医院成功救治了一位病情疑难且危重的肝病患者。患者重度黄疸，有肝硬化基础，病情疑难复杂。为救治患者，消化内科主任、江西省肝病学分会第七届主任委员温志立教授带领肝病诊疗组为患者开展了长达半月的精心诊治。目前，患者病情明显好转，顺利出院。
患者张某，有肝硬化、慢性乙肝及饮酒病史，近一月出现皮肤、巩膜黄染，至当地医院就诊并行相关检查，结果提示肝功能损害严重，诊治后效果欠佳，病情日趋严重。随后，他来到南昌大学第二附属医院就诊。温志立立即将患者收入住院，并为他详细介绍了后续的诊治方案，当即消除了患者及家属的焦虑心情。
入院时，患者肝功能检查提示总胆红素726μmol/l（直接胆红素508μmol/l）、凝血酶原活动度（PTA）70%。根据相关检查及检验结果，可以排除梗阻性黄疸；故给予药物保肝退黄、输血浆、营养等对症支持治疗，患者黄疸未降且有上升趋势，PTA略有下降（57%），乏力、瘙痒及腹胀等一般情况也未见好转。温志立当机立断组织全科进行疑难病例讨论。
温志立教授组织全科人员行疑难病例讨论
参加疑难病例讨论的医务人员都认为，这么深的黄疸（>700μmol/l）非常罕见，必然是肝衰竭无疑，加上患者有肝硬化基础，于是考虑慢加急肝衰竭，虽然患者凝血功能不差（PTA60%左右），但至少是肝衰竭前期。此时行肝脏穿刺术出血风险极大，故不建议行肝穿。
然而，温志立凭借其扎实的理论基础、丰富的临床经验及开阔的临床思维，提出了不同观点。他认为：
首先，虽然患者的总胆红素非常高（>700μmol/l），但凝血功能不差（凝血酶原活动度60%-70%）；根据我国指南关于肝衰竭的诊断标准，需要同时符合总胆红素>171μmol/l和凝血功能PTA<40%这两个条件才可诊断肝衰竭。此外，患者虽有慢乙肝病史，但长期规律服用抗病毒药物，HBV-DNA持续阴性；且胆红素升高以直接胆红素为主（直胆比例高达70%以上）。
因此，短时间内的黄疸迅速加深不考虑慢加急肝衰竭，应考虑严重胆汁淤积所致；而PTA轻微下降，可能是长期淤胆导致维生素K缺乏，进而影响凝血因子合成所致。如肝穿结果能证实这一点，那将影响后续的治疗策略，对改善病情有至关重要的作用。
其次，患者凝血相关指标尚可，如国际标准化比值（INR）1.3、凝血酶原活动度（PTA）60%左右、血小板（PLT）正常，只要谨慎操作，出血风险较小。
因此，尽快行肝穿术，不仅操作风险可控，而且是决定患者预后的关键。
温志立消除了大家对肝穿风险的顾虑。第二天，由消化内科肝病诊疗组杨玲玲医师操作，超声科胡震医师和杨霞护师配合，团队依靠超声引导定位行肝脏细针穿刺活检术，过程顺利，未发生出血等并发症。3天后，肝组织病理学特点提示肝硬化、明显胆汁淤积、肝细胞并无坏死，只是有些炎症，从而*翻推**了肝衰竭的诊断。
由此也验证了温志立之前的推断是正确的：即患者黄疸加深系严重胆汁淤积，而非肝衰竭所致。基于病理结果，他将治疗策略从促进肝细胞再生治疗肝衰竭为主转换成利胆消除胆汁淤积为主。调整治疗方案后，患者的临床症状得到明显改善，黄疸明显减退（总胆红素降至180 μmol/l），病情明显好转，顺利出院。
消化内科杨玲玲与彩超室胡震为患者行超声引导下肝脏穿刺术
病理：重度炎症、胆管胆栓形成、假小叶（肝硬化）、胆汁淤积，无肝细胞坏死
此例疑难重症肝病患者的成功救治及肝穿术意义极大。
首先，肝病理主要表现为明显胆汁淤积、无肝细胞坏死，排除了“肝衰竭”诊断，颠覆了传统的观念即“黄疸重度加深，尤其是10倍以上总胆红素，即认为肝衰竭可能性大；不要轻易被很重的黄疸吓倒，要客观理性地分析黄疸的原因，如果考虑胆汁淤积所致黄疸，则并没那么可怕。
其次，在充分评估风险和谨慎操作下，即使是看似很重的肝病患者，在客观分析其出血风险的情况下，一样可以做肝穿。临床诊疗工作中，不要被传统观念限制，要敢想敢试，有理有据寻找真相，进而做出正确判断和精准治疗。
温志立表示，该病例的另一个重大意义还在于消除了一些年轻医生对重度黄疸的误解和顾虑，提醒了他们在对待病情分析时，不要盲从，不要惯性思维，要有自己独立的思考和分析。为了救治病人，要在客观评估基础上开展一些诊疗技术，不要畏首畏尾，不要抱着“不求有功，但求无过”的心理；为了挽救病人的生命，任何勇敢果断地尝试都是非常有意义的。
近年来，温志立持续进行亚专科建设，带领科室探索多学科诊治模式，大幅提升了科室在疑难消化疾病方面的诊治水平。肝病诊疗组是8个特色亚专科诊疗组之一，主攻肝硬化出血内镜下诊治如食管静脉套扎、胃底组织胶注射，通过肝病理、高通量测序等精准诊疗技术诊治各类疑难肝病。
作为国内知名肝病专家，温志立经常受邀参加国内外学术会议，并多次在各大年会上作学术报告。他带领肝病诊疗组成员（余琼芳、杨玲玲、李洋洋等）与国内知名肝病中心及专家交流密切，尤其是与浙大一院相关科室建立了良好的合作关系，如传染病医学中心肝脏病理科、感染病科（肝病方向）、消化科（肝病方向）等。有力地促进了科室疑难肝病的诊疗水平及在省内肝病领域的影响力。
为提升院内疑难肝病诊治技术，温志立牵头成立了南昌大学第二附属医院疑难肝病MDT诊疗团队。团队致力于疑难肝病及重症肝病精准诊疗技术的研究，由院内7个不同科室的10位中青年骨干医师组成。在不到1年时间内，疑难肝病MDT诊疗团队先后诊断出非硬化性门脉高压、肝豆状核变性、Gilbert综合征、胆汁淤积性肝硬化、重症AIH等疑难肝病30余例。
未来，南昌大学第二附属医院消化内科肝病诊疗组将持续致力于病毒、药物、酒精等各种病因所致的疑难、重症肝病的精准诊疗，为提高我省疑难肝病诊治水平贡献力量，造福广大患者！
专家简介
温志立
南昌大学第二附属医院消化内科科主任、医学博士、博士生导师、主任医师、教授，美国辛辛那提大学博士后
中华医学会肝病委员会全国委员、亚太肝病联盟常务理事兼江西省联盟理事长、中国脂肪肝专家委员会常委、中国研究型医院学会肝病委员会全国常委
江西省医学会肝病委员会主委、江西省研究型医院学会消化委员会主委、江西省医学会消化病委员会副主委、江西省医师协会消化分会副会长 、江西省主要学科学术带头人、江西省青年科学家（井冈之星）、江西省新世纪百千万人才工程人选
主持国家自然科学基金4项（面上项目1项）、省自然科学基金2项、发表SCI论文30余篇，发表中国核心期刊论文 40 余篇，担任SCI期刊《Hepatitis Monthly》及《GUT》中文版编委，《中华实验和临床感染病杂志》副主编
擅长：病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝衰竭等慢性肝病及自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等疑难肝病的诊治，胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、慢性胃炎、功能性胃肠病、结肠炎等胃肠道常见疾病
南昌大学第二附属医院消化内科简介
南昌大学第二附属医院消化内科始建于1958年，经过50余年的发展，已发展成为为集医疗、教学、科研于一体的临床一线科室，是江西省临床重点专科、江西省高等学校重点学科、“重中之重”学科、国家药物临床试验（消化专业）基地、国家脂肪肝数据管理中心、江西省医学会肝病学分会主委单位、亚太肝病联盟江西省联盟挂靠单位、江西省研究型医院学会消化分会挂靠单位、江西省研究型医院学会肝病分会挂靠单位、国家消化道早癌防治中心联盟挂靠单位、全国炎症性肠病（IBD）QCC培育中心、江西省炎症性肠病专科联盟成员单位、江西省食管疾病规范诊治基地、南昌大学消化专业博士、硕士学位授予点。
消化内科现有现有医护100余人，其中医生46名，教授/主任医师7人，副教授/副主任医师9人，主治医师19人，住院医师11人。有医学博士学位22名、硕士学位15名；江西省主要学科学术带头人、江西省青年科学家（井冈之星）及省新世纪百千万人才工程人选1人，归国留学人员4人。博士生导师1人，硕士研究生导师6人。
在历届主任的辛勤耕耘下，科室逐步发展壮大。尤其是肝病方向，一直以来是科室的特色和强亚专科，为省肝病学分会的发展及省内肝病学事业做出了突出贡献。近5年，作为人才引进的学科带头人温志立主任，狠抓科室建设，使科室呈跨越式飞速发展，形成了医、教、研全面开花的良好局面。科室业务量在其带领和全科人员共同努力下，不断增长，2021年门诊量16万余人次，入院人数9000余人次，平均住院天数为5.61天，病床使用率 103%，内镜检查量10万人次；2021年度消化道肿物内镜下切除（ESD/EMR）手术量全省第一；肝病介入领域最高难度手术TIPS连续两年突破100台，处省内绝对领先，跻身国内优秀行列；代表着病种质量和难度的CMI值在2022年上半年位居全省消化领域第一；此外，科室在药物临床试验方面也有重大突破，近5年承接药物临床试验项目高达20余项。
科室具有良好的诊断水平，特别是对肝硬化和肝癌的综合治疗、各种常见肝病（如病毒性肝炎、脂肪肝、药物性肝损害、PBC等）及疑难肝病的诊治、消化介入治疗（尤其是肝病介入）、消化道早癌（ESD/EMR）、胆胰结石（ERCP）、急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤超声内镜下诊治（EUS-FNA）、炎症性肠病等疑难肠病、常见急慢性肠病（结肠炎、肠结核、缺血性肠病等）、肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血、消化道出血、消化道息肉、消化性溃疡、食管炎、慢性胃炎、功能性胃肠病、幽门螺旋杆菌感染、内痔和阑尾炎内镜下治疗等等具有很高的诊断水平。
经过多年发展，消化内科逐步形成自身的优势，在多个领域处于省内领先水平。全科人员精诚团结，不断提高临床业务水平，以精湛的医术为江西省的医疗卫生及医学教育事业做出更大的贡献。