胰岛素瘤相比胰岛细胞癌临床发生率高很多，且局部手术切除效果很好，极少复发。在腹腔镜微创外科不断发展的过程中，对胰岛素瘤患者来说，同样也希望以最小创伤获得相同的外科治疗效果。
腹腔镜胰腺远端切除术在胰岛素瘤治疗中的应用
周景师 于恒超 刘正才 汪庆强 何勇 杨雁灵 李海民
710032西安，第四军医大学附属西京医院肝胆胰脾外科
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胰腺远端切除术在胰岛素瘤治疗中的安全性和疗效。方法回顾性分析西京医院2015年4月到2017年4月8例胰岛素瘤行腹腔镜胰腺远端切除术的临床资料。结果 所有患者均在术前通过增强CT、增强MRI或生长抑素受体显像(somatostatin receptor scintigraphy，SRS)确定胰腺体尾部占位病变。采取腹腔镜胰腺远端切除术，7例保留脾血管和脾脏，1例联合脾切除，平均手术时间(159±44)min,平均出血量(125±119)ml，平均术后住院时问(5.5±1.4)d，发生B级胰瘘1例。全部患者术后血糖恢复正常。结论腹腔镜胰腺远端切除术治疗胰体尾部胰岛素瘤安全有效，创伤小，恢复快，保脾成功率高。
【关键词】胰岛素瘤； 腹腔镜远端胰腺切除； 微创手术； 保留脾脏
基金项目：国家自然科学基金( 81672339)
胰岛素瘤是胰岛B细胞发生的具有内分泌功能一合成和分泌胰岛素的良性肿瘤，有其典型的临床特征。胰岛素瘤相比胰岛细胞癌临床发生率高很多，且局部手术切除效果很好，极少复发[1]。在腹腔镜微创外科不断发展的过程中，对胰岛素瘤患者来说，同样也希望以最小创伤获得相同的外科治疗效果。第四军医大学附属西京医院肝胆胰脾外科近2年针对胰体尾部胰岛素瘤，尝试开展了腹腔镜远端胰腺切除术，取得很好的效果。
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资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性研究方法。收集我院2015年4月至2017年4月行腹腔镜远端胰腺切除术治疗胰岛素瘤8例患者的临床资料，其中女5例，男3例，平均年龄44 (24～60)岁。
1.2诊断
全部患者均经过长达10～61个月从发病到影像学确定诊断的过程，平均病程( 29±19)个月。主要症状除低血糖的饥饿、心慌、冷汗、面色苍白等外，还伴有意识丧失5例，痉挛发作1例，智力下降2例，进食含糖液体或食物后症状缓解。全部患者均有Whipple三联征表现，发作时测得的最低血糖值0.7～2.2 mmol/L，平均(1.5±0.5 )mmol/L。胰岛素瘤定位依据，有3例增强CT阳性，4例增强MRI阳性，3例SRS阳性提供诊断依据，仅2例B超筛查发现胰腺占位病变。8位患者中6例为单发病变，1例为2个肿瘤，1例除有胰体尾4个多发肿瘤外，同时伴有垂体、甲状旁腺占位病变，最终确诊为多发性内分泌肿瘤。最大肿瘤长径1.0～2.2 cm，平均(1.5±0.4)cm。最右侧肿瘤距脾门距离1～12 cm，平均( 4.9±4.0) cm（表1）。
1.3 治疗方法
经过患者和家属签署书面知情同意书，8例均接受腹腔镜远端胰腺切除术，其中7例保留脾血管和脾脏，一例联合脾脏切除。手术步骤：患者取平卧位，左侧抬高30°，头侧抬高15°。鞘卡分布采用四孔法，脐上1cm为腹腔镜镜头孔，脐左侧锁骨中线交点为主操作孔，另2个辅助孔分别在脐上8～10 cm与脐左侧腋前线交点处。气腹后，常规腹腔探查。切断左侧胃结肠韧带，进入小网膜囊，探查胰体尾部。切断脾结肠韧带，肥胖病人可剔除此处多余的脂肪组织以利于显露，在脾门处探查胰尾末端。在肿瘤右侧开始向左沿胰腺下缘打开腹膜，沿肾筋膜前疏松间隙解剖直至脾脏，为更好显露胰尾和脾蒂的血管，可切断胃网膜左血管，沿胰尾部和脾动静脉之间的间隙分离，逐一凝断进入胰腺的细小血管分支，较大分支用血管夹夹闭，必要时可用血管缝线缝扎。游离胰体尾至超过肿瘤右侧1 cm处，以腹腔镜切割闭合器棕色钉仓或紫色钉仓横断胰腺。残端以4-0普理灵血管缝线行加固缝合。标本装袋由主操作孔取出，常规冲洗、止血、术野放引流管白左侧辅助孔引出（扫描二维码，观看相关手术视频）。
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1.4观察指标
收集患者手术方式、手术时间、术中出血量，术后血糖、术后恢复情况、术后并发症、术后住院时间和标本病理诊断。
1.5 统计学分析
应用EXCELL表格统计分析功能，计量资料用
+s D表示。
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结果
2.1手术情况
8例均完成腹腔镜远端胰腺切除术，无中转开腹，其中7例保留脾血管和脾脏，保脾率87.5%。病例4胰尾上部肿瘤与脾动静脉关系密切行脾脏联合切除。病例3胰腺2个肿瘤，行胰尾切除联合胰颈体部交界处肿瘤剥除术。平均手术时间(159±44)( 115～230)min，平均术中出血量(125±119) (20～400)ml，无需围手术期输血病例（表1）。
2.2术后情况
术后第1天所有患者血糖均升高到正常或高于正常水平，术后1个月复查，8例空腹血糖均在正常范围，低血糖症状均消失，但2例智力受损患者智力尚未恢复到患病前水平。手术后病例4为生化漏，无特殊处理。病例3行胰尾切除联合胰颈体部交界处肿瘤剥除术，术后发生B级胰瘘，行生理盐水冲洗6d，引流管拔除时间延长到术后30 d而痊愈。全部患者术后平均住院时间(5.5±1.4)(4~7)d（表1）。标本病理检查结果8例均符合胰岛素瘤，其中病例8胰腺多发4个病灶，符合多发内分泌肿瘤。
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讨论
分泌胰岛素的肿瘤，90%是良性的胰岛素瘤，仅10%为恶性的胰岛细胞癌。因此，胰岛素瘤的治疗，多不需扩大切除范围，以器官功能保留的手术方式为主。肿瘤局部剥除和远端胰腺部分切除是普遍接受的术式，效果确定，极少有复发，唯开腹手术创伤较大[2]。2003年北京协和医院最早在国内报道腹腔镜在胰岛素瘤治疗中的应用[3]。在腹腔镜技术积累的基础上，我院于2015年4月开始将腹腔镜远端胰腺切除术应用于胰岛素瘤的治疗，至今完成8例，取得了与以往开腹手术相似的良好疗效，未增加并发症，而术后恢复快，住院时间短，微创的优势初现。
保留脾动静脉的腹腔镜远端胰腺切除术手术人路选择和开腹手术相似，主要有中央人路和尾侧人路两种选择[4-5]，刘荣等[6]还提出脾结肠韧带入路。我们体会，此手术首先确认术前定位诊断的正确性非常重要，手术应以尽快显露和探查胰体尾部开始，故我们均从切开左侧胃结肠韧带开始，进入小网膜囊，探查胰体尾部前方，如不能发现肿瘤，则切开胰腺下缘腹膜，从胰腺后方，肾筋膜前方的潜在间隙进行分离，探查胰腺后方。如为胰尾尖部肿瘤，则向左继续顺延切断脾结肠韧带，显露脾蒂后方的胰尾。多数患者由于经常进食以对抗低血糖反应而体脂增加，故此处脂肪组织较多的应剔除，以创造利于显露和操作的术野。病例8胰腺体尾部多发肿瘤患者预定从胰颈部做切除，故从门静脉前方间隙人路，直接从胰颈部切断胰腺后再向左游离胰体尾。综上，认为此手术入路不应固化，而应根据患者肿瘤部位和体脂多少灵活掌握，以尽快确认肿瘤定位为主要考虑，如无法定位肿瘤应使用术中腹腔镜超声或中转开腹。
远端胰腺切除手术的难点在于切除胰腺体尾部的同时能尽量完整保留脾脏功能。手术方式大体上有保留和不保留脾动脉、静脉两种保脾方式。不保留脾动静脉的方式虽然避免了处理胰体尾部和脾动静脉之间众多血管分支时可能造成出血的风险，但由于脾脏仅保留上、下极的侧枝血供，可有部分脾梗死，对脾脏血液循环影响很大，功能很难完整保存，故并非首选[7]。腹腔镜手术在保留脾动静脉上有很多优势[8]。一方面，其视野具放大功能，可从前、后方多角度观察术野，能清晰显露胰体尾部和脾动静脉之间每一根血管分支，以利于从容凝闭切断血管，或施以血管夹。另一方面，腹腔镜操作相对开腹手术对组织器官的牵拉张力小很多，很少发生血管撕裂造成的出血，本研究中无1例需行血管裂口缝合，没有发生因处理不当术后出血的病例。腹腔镜器械的选择对脾动静脉血管的保护非常重要，较大而重的血管夹并不适用于很细小的分支血管，而可安全凝闭细小血管的超声刀和Ligasure的应用更为适合。此研究中7例患者均顺利保留有完整血供的脾脏，且出血量很少。仅1例因脾动静脉嵌入胰尾后上部胰岛素瘤内，极难完整分离，为完整切除肿瘤而行联合脾脏切除。本组体会到保留脾动静脉的保脾远端胰腺切除手术，腹腔镜相比开腹更有优势。
胰腺手术后并发症以胰瘘风险最高。腹腔镜手术相比开腹手术处理胰腺残端的方式相似，均可切割闭合器切断胰腺，残端缝合加固。据报道胰腺手术术后胰瘘的发生率约11.1%~24.0%[2]。按照最新分级标准，本组有1例发生化学漏，1例联合局部剥除的病例术后发生B级胰瘘[9]，需冲洗和延长引流时间方可痊愈。提示局部剥除可能发生高级别胰瘘的风险增加。因此在减少组织切除和避免高级别胰瘘发生中权衡，局部剥除与胰体尾更多组织的切除，在选择上还需更多的研究和思考来订立合理的指南。
综上所述，在腹腔镜手术技术发展快速，普遍向传统开腹手术拓展的时代，以腹腔镜替*开代**腹胰体尾部胰岛素瘤手术符合临床有效、安全、微创的需求。
参考文献:略