那天，护理部主任去外科病房看望她的表妹。表妹说：昨天护士给我换错液体了，护士说那瓶液体加的药和我的一样，对我身体没有不良影响，要我不要担心。我还是有点顾虑，想再问问你，真的没有影响吗？你可千万别去找护士，我已经答应她了，不和你说。因为小芳护士对我一直挺好的。听完表妹的叙述，主任安慰了表妹，心里却像打翻了五味瓶，极不是个滋味，主任不明白，为什么三番五次的强调，有不良事件要上报，护士为什么就不执行呢？

经过护士站，主任想去找护士长问问，旋即又打消了念头，回到护理部，主任心想：我倒要看看护士长什么时候才来上报。事情是昨天发生的，昨天是星期天，今天周一，今天护士长应该来上报了吧。等了一整天，临下班也未见到护士长的影子，甚至连个电话也没有。主任生气了，一个电话把护士长叫上来。护士长推门进来：主任，找我有什么事吗？主任看了她一眼：问我有什么事？难道你没有事情要对我说吗？护士长瞪着大大的眼睛看着主任，一脸的迷茫：没有哇。主任说：昨天某床的液体换错了，没有护士和你说？你回去调查一下，给我个回复。

护士长调查后才知道小芳护士给主任的亲戚换错了液体。以下是护士长给主任的回复——

护士小芳换错了液体，不上报的原因：

1、换错液体后，护士小芳和患者进行了沟通并道歉，因为两床液体内加入药物一样，不会对患者造成影响，况且小芳及时了换回液体。

2、小芳是该床的管床护士，对患者很关心，和患者及家属相处很好，因此患者承诺不和主任说。小芳想把事情隐瞒下来，没有向护士长汇报。

护士提问小芳不良事件上报流程，小芳回答准确。

护士长和小芳谈心：

既然熟知不良事件上报流程，那就应该及时上报，即便是没有造成不良的后果。你换错了液体，第一时间应该上报给我。而且患者是主任的亲戚，你更应该及时上报才是。小芳回答：正因为是主任亲戚，才不敢上报。

护士长召开全科护士会议，和大家一起学习不良事件上报流程并制定应对措施——

不良事件上报流程：

1、科室发生不良事件，第一时间上报护士长，护士长及时上报护理部。

2、护士或护士长24小时内通过信息系统上报不良事件。

3、护士长七日内带领科室人员进行讨论，分析不良事件发生的原因，制定对策。

根据这次发生的事件，制定应对措施：

1、严格执行护理不良事件上报制度及流程，发生不良事件第一时间上报护士长，任何人不能以任何缘由隐瞒。

2、护士长将护理不良事件及时上报护理部。

3、24小时内通过信息系统，填写不良事件上报表，按照表内要求填写相关内容。

4、如果不良事件对象为领导或是重要人物，应当向护士长说明。

小芳找护理部主任认错

我知道不良事件需要第一时间上报，可是由于是您的亲戚，我害怕，再说阿姨已经和我承诺了，不会和您说，所以我把事情隐瞒下来。对不起主任，我不会这样了，以后的工作中会更加严格的要求自己，无论干什么事一定认真、认真、再认真，查对严格、严格、再严格；做事仔细、仔细、再仔细，不在给您添麻烦了。

护理部主任

你一直是位有口皆碑的好护士，我早就知道。人非圣贤孰能无过，是人就会犯错，要敢于承认并改正错误。这件事情不要有任何的包袱。我的亲戚也不是故意和我告你的状，她是担心药物会对她的病情有影响，不放心才和我说的，她还再三的嘱咐我不要找你呢？好好努力吧。

护士长一席话，温暖了小芳的心。她后悔自己为什么不按照流程来，给主任和护士长添麻烦，以后绝对不会再犯这样的错误。