文|老张
编辑|杜若
络脉从经脉别出，纵横交错，广布周身，是维持人体正常生命活动的重要网络结构。
干燥综合征
干燥综合征 是一种以淋巴细胞增殖并浸润外分泌腺体为主的系统性慢性炎症性的自身免疫性疾病。
本病属于中医学“燥痹”范畴 ，中医治疗干燥综合征多从卫气营血、三焦、脏腑等角度论治，既往学者较少从络病理论对干燥综合征进行探讨。
络病理论最早见于《黄帝内经》，历代医家不断将其完善，丰富了中医理论体系。
现已被广泛应用于慢性肾脏病、肝硬化、冠心病、间质性肺病、溃疡性结肠炎、干眼症等各种内科疾病的治疗。
在络病理论的指导下，今天就和大家来探讨 干燥综合征的病因病机与治疗 ，以期为临床医师诊疗干燥综合征提供参考。
络病理论溯源
络病理论的发展有三个重要的时间节点。
一是《黄帝内经》时期，即络病学说起源时期。
二是东汉末年以《伤寒杂病论》为代表的时期，是络病学说的发展时期，张仲景开创了络病理论诊治先河，创立的旋覆花汤、大黄䗪虫丸等仍是治疗疾病的经典方剂。
三是以清代叶天士之《临证指南医案》为代表的时期，是络病理论的兴盛时期。
叶天士提出 “久病入络”“久痛入络”说 ，并提出辛润通络、辛温通络和辛香通络等具体诊治原则；至此，络病理论体系日趋完善。
及至今日，王永炎、张伯礼、吴以岭、王显等一大批现代医家汲取西方医学精华，经过大量科学研究及临床实践，为络病理论注入新的思想。
如吴以岭提出的三维立体网络系统，王显提出将“络脉为病”称为“络风”，极大丰富了该理论体系的内涵。
络脉与干燥综合征的生理、病理关系
1.络脉与干燥综合征受累腺体的关系
干燥综合征 主要累及外分泌腺，如唾液腺、泪腺等 。
外分泌腺体由导管及腺泡组成，腺泡或分泌稀薄的液体，或分泌黏稠的液体，导管将分泌物排至体表或管腔内。
运用中医取象比类的思维，将导管视为络脉脉道 ，腺泡分泌物视为气血津液等营养物质，则外分泌腺体即为络脉，输布、灌渗气血津液于全身各处。
如《灵枢·本藏论》所述的络脉同经脉均具有“行血气而营阴阳”的生理功能。
干燥综合征的病因可能 与病毒感染、遗传、环境等多因素相关 。
从病理上看，干燥综合征患者腺体表现为导管扩张、狭窄及腺体间大量淋巴细胞浸润、腺泡损害。
有学者对肿大的泪腺和唾液腺组织进行活检，病理结果发现有明显的上皮细胞增生，继而导致导管狭窄和闭塞，形成条索状的细胞团。
同样，大量的淋巴细胞浸润及上皮细胞增生比作络脉内病理产物堆积。
燥邪等多种原因侵袭络脉， 络脉功能失调，导致瘀痰毒阻滞，津液不布，而成燥痹 。
金实教授不仅认为外分泌腺即细小的络道，还将其细分为气络、血络、水络。
综上所述，不论从生理上还是病理上，络脉损伤导致燥痹形成均类似于 外分泌腺体受累导致干燥综合征的发生 。
2.络脉与干燥综合征受累脏腑的关系
干燥综合征的病变脏腑涉及肺、脾胃、肝、肾，临床表现复杂多样。
早在《证治准绳》中记载了燥邪致病的临床表现，如皮肤皴裂、咽鼻生干、烦渴、便难、萎弱无力。
肺脏受累常见干咳无痰，鼻腔干燥，甚至痰中带血。
脾胃功能失调，见纳呆、腹胀，甚则肢体肌肉无力。
干燥综合征累及肝脏，可见肝区不适、乏力 ；肾脏受累多见口干唾少、牙齿脱落、龋齿等。
络脉与干燥综合征病变脏腑关系密切。
吴以岭院士认为 络脉根据所布属的脏腑不同，各有所称 。
络脉如分布于肺，称为肺络，肺络分气络、血络，肺之气络与解剖学中气管、支气管相似，肺之血络与肺内微循环的生理结构相似。
干燥综合征在发病过程中可继发间质性肺病，间质性肺病属于肺络病变，宋彦提出该病病机属燥、毒、瘀阻于肺络。
络脉如分布于脾，称为脾之大络，脾之大络在循行路线上“从脾而出，不从脉起”，功能上“脾之有大络者，脾主为胃行其津液，灌溉脏腑，从络而布于周身也”。
脾脏化生气血，气血通过“脾之大络”以滋养全身脏腑，故 脾之大络与脾脏关系密切 。
干燥综合征临床可伴有功能性消化不良等。
王瑞瑞等总结该病病机为脾虚络阻。
络脉如分布于肝，称为肝络，肝主疏泄，调畅全身气机 ，络脉广布全身气血，又肝藏血，络聚血，所以肝脏与络脉密切相关。
部分干燥综合征患者伴随肝内胆汁淤积。
钟艳丹等对这类患者进行病理活检，结果发现肝内微小胆管有慢性炎症，即燥痹的肝络病变。
络脉如分布于肾，称为肾络， 肾脏中肾小球由毛细血管网构成 ，肾小管为细长上皮性小管，与肾络逐级分支的生理结构和运行物质的功能相类似。
干燥综合征患者继发的肾小管酸中毒疾病，可视为中医上的肾络病变。
综上，从现代解剖与中医传统观念角度均说明络脉与肺、脾胃、肝、肾关系密切。
基于络病理论探析干燥综合征病机
1.气阴两虚、络脉不荣
干燥综合征患者多见于中老年妇女。
《素问·上古天真论》载：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。
此阶段 妇女生理表现为脉络空虚，络虚包括脉络中气血阴阳的不足 ，而干燥综合征主要病机为气阴两虚、络脉不荣，病位在肺、脾、胃、肝、肾。
肺喜润恶燥，燥属温者为阳邪 ，外燥直接侵犯肺脏，易耗伤肺之气阴，使肺络气阴匮乏，通调水道失司致燥。
燥易伤津，损伤脾津，脾络津少，或过食肥甘等内因导致干燥综合征患者脾胃之络气虚，气虚无以运化津液，无力灌溉四旁致燥。
正如李东垣言：“气少作燥，甚则口中无涎”。
“燥气流行，肝木受邪”，则疏泄失常，气不行津，或长期过度劳累，劳伤肝气，肝络气虚，络脉不荣，气虚无力升提敷布津液则燥。
肾为水脏而恶燥，燥邪侵袭 ，加之素体肝肾亏虚，或房劳过度，导致肾络阴虚，水液运行的根本动力不足致燥。
各脏腑因其生理特性不同，病理上或偏气虚，或偏阴虚，或气阴两虚，均使得脉络亏虚，失于荣养。
2.燥瘀痰毒阻络、络失输布
干燥综合征不仅有气阴两虚、络脉不荣的病机，实邪阻滞、络失输布亦不少见。
吴以岭院士认为 络脉是气血津液渗灌的场所 ，络脉细窄迂曲、气血行缓的性质决定了其“病久入深、易入难出、易滞易瘀”的特点。
同时，络脉易受邪侵、外感内伤等病因都可导致络脉阻滞，进而影响气血津液正常地输布渗灌。
络脉的诸多特性导致了干燥综合征的发生与发展 。
干燥综合征的病因首责燥邪。
“岁金太过，燥气流行”，阐明了气运太过，燥邪横逆，或秋季主燥，感而受之。
路志正教授认为寒凝可化燥、火热可化燥等，外来六淫之邪也可间接伤及人体津液生燥。
《易·说卦》所云：“燥万物者，莫熯乎火”即证明了火热是生燥的重要病因。
叶天士提出的“络主血”，说明 络脉与血液的关系密切 。
干燥综合征患者津枯血滞，血运不行，或久病入络，瘀血形成，瘀血即干燥综合征继发的病理产物，如《素问·痹论》言：“病久入深，荣卫之行涩”。
脉内燥邪耗伤津液则津少，津液枯竭，加重病情，又瘀血阻滞津行则津停，水液停滞而生痰。
即唐代张景岳所云：“津凝血败，皆化为痰耳”。
干燥综合征若治疗不及时或治疗不当，病情缠绵，燥、痰、瘀痼结难解，积聚成毒。
总之， 燥邪首先伤络，疾病迁延，内生瘀痰毒 ，瘀痰毒阻于络脉，络难以布津。
基于络病理论治疗干燥综合征
络病以通为治疗*法大**，以叶天士辛润通络、辛温通络和辛香通络三法为纲领，衍生出很多具体的方法，如祛湿通络、理气通络、温阳通络和滋阴通络。
结合干燥综合征的病机，在“络以通为用”的主要治法下， 主要采用辛润通络、补虚通络、祛瘀通络、解毒通络四法 。
1.辛润通络
干燥综合征以燥邪为核心病机，多见口唇干燥皴裂、鼻咽干燥，应选择药性辛润之品。
早在《素问·脏气法时论》提出：“肾苦燥，急食辛以润之”，表明用辛味药能促使气化作用，气行津布以润燥邪。
临床上治疗 干燥综合征多采用养阴润燥之法 ，但养阴药多阴柔腻滞，一方面滋腻碍胃，影响脾胃运化则水液乏源，加重燥势；另一方面阴柔凉遏的药性会阻碍津液的输布。
故应选用辛润之品，此类药物能润燥善辛散，润而不滞。
《本草从新》言：“辛者能散，能润，能横行。”名老中医俞岳真亦认为 “药取辛润，辛则能通，润则入络” 。
如在养阴生津药中佐以半夏、佛手等。
干燥综合征患者常出现“肠胃枯涸，津不润”之大便干燥、排便困难的症状，可配伍当归、白术、火麻仁、肉苁蓉等辛行润燥之品。
2.补虚通
络叶天士认为“络虚”病机，最宜采用“通补”之法。
干燥综合征患者气阴两虚，无以荣养络脉致络虚不荣， 治疗上当益气养阴、补虚通络，寓通于补 。
偏于气虚者，症见肢体乏力、怠惰嗜卧、气短懒言，可用黄芪、*党**参、白术之属健脾益气，助脾生津；
偏于阴虚者，症见手足心热、五心烦热、失眠多梦，宜用玄参、麦冬、生地黄之属养阴润燥生津。
3.祛瘀通络
络脉细小迂曲，容易瘀阻不通 ，阻滞于皮肤等浅表部位的络脉，肌肤失养则出现皮肤结节红斑、紫癜、*麻疹荨**样皮疹或肌肤甲错。
《血证论》云：“瘀血在里则口渴”，络脉瘀血，导致“气不得通，不能载水津上升”，临床多见口渴不多饮，或出现口燥，但表现为欲漱水不欲咽。
瘀阻胞络，气血运行不畅，轻者月经量少伴血块，重则闭经。
舌体脉络丰富，瘀血阻滞则见舌暗紫有瘀斑。
痰瘀阻滞关节，则见关节疼痛、僵硬，甚至屈伸不利。
针对瘀阻络脉，治疗上应祛瘀通络 ，可选用活血化瘀类药物、藤类药物、通乳络类药物。
活血化瘀类药物如赤芍、桃仁、牡丹皮、红花等。
其中， 红花活血通脉，善化瘀消斑 ，调控色素沉着，改善皮肤红斑、紫癜。
赤芍、牡丹皮、桃仁均能疏利血脉，善化凝血而破宿癥，可通胞络之瘀。
赤芍专入肝经，行气降气以活血，丹皮性味辛凉，尤治血中有热者，桃仁滑利，善润结燥。
痰瘀阻滞关节，则多用藤类药物如雷公藤、青风藤、络石藤、海风藤。
张秉承认为凡藤类之属，皆可通经入络，藤药缠绕蔓延，形如络脉，无所不至，功能蠲痹舒筋，通络散结。
现代医学研究表明， 雷公藤能降低关节炎模型大鼠血清中炎症因子的表达 。
青风藤具有免疫抑制、抗炎镇痛的作用 ，被应用于多种风湿免疫疾病的治疗。
络石藤苦平之性，宜宣络道闭塞。
通乳类药物如蒲公英、通草、王不留行等。
中医认为 善通乳药物，其性走而不守，能入乳络，亦能走血络 。
如王不留行因其“不能以留其行也”的特点而得名，《本草求真》言其能“入足厥阴肝经血分”，善通络散血。
蒲公英专治乳痈，溃坚肿，消结核，通淋妙品，巧用其“通”性以通利络脉之瘀，扩大其应用范围。
通草“茎有细孔，两头皆通”的结构能“疏利壅塞，开通隧道”，《长沙药解》载其善“行血脉之瘀涩”。
临证时可 根据瘀阻部位之不同，灵活选用祛瘀通络药物 。
4.解毒通络
尤在泾认为“毒，邪气蕴结不解之谓”。
干燥综合征病情缠绵， 疾病后期燥、痰、瘀等多种病理产物相互兼夹痼结，变生毒邪 。
毒邪可破败形体，损伤络脉，阻滞颜面耳后络脉则见腮腺肿痛、舌下腺肿痛。
毒邪在干燥综合征病变过程中变化多端，根据毒所蕴结之邪不同，有燥毒、热毒、瘀毒、痰毒、浊毒的不同。
现代医学对于燥毒的认识，是从戾气角度出发，认为感染ＥＢ病毒、丙肝病毒等与干燥综合征有一定的关系，发病特点及临床表现有类似于燥毒的特性。
胡荫奇认为 浅表外分泌腺的炎症是热毒为病的特征 。
闵楷家等认为干燥综合征患者唇腺活检电镜下内皮细胞肿胀导致管腔狭窄或阻塞的病变与中医的瘀毒病机呼应。
国医大师李佃贵提出 浊毒是因脾胃健运失常 ，水液不行，聚而生湿，凝而成浊，蕴结化热而成。
不论何毒伤络，把握毒邪本质，治疗上当解毒通络。
多用金银花、连翘、白花蛇舌草清热解毒、祛邪通络；山慈菇泄热解毒，功专消结，既清络中热毒，又散燥毒瘀结滞；虎杖苦寒，清热解毒，活血通络，专攻瘀毒。
针对腮腺肿痛，还可用大青叶、板蓝根清热解毒、凉血消肿。
临床上应根据毒邪所结之邪不同，配伍润燥药、清热药、活血药、祛痰药、化浊药等，清病邪之源头，功效更佳。
小结
络病以络脉病理为依托而发生发展 ，络病学说是中医学理论体系之一，该学说发展至今，已被众多医家注入新的思想，在理论上不断创新与升华，在临床上应用广泛，收效甚佳。
干燥综合征是风湿病科常见的自身免疫性疾病 ，临床表现复杂多样，国医大师路志正根据多年临床经验将其命名为“燥痹”，并得到临床广泛认可。
但目前干燥综合征的中医药辨证体系颇多，治疗手段多样，尚未形成统一的诊疗方案。
本文从络病理论角度探析干燥综合征的核心病机、治疗方案等，认为络脉与干燥综合征受累部位与病变脏腑在现代解剖与中医传统观念上均具有一定相似性。
干燥综合征与络脉密切相关，其病机分虚实两端，虚责之于气阴两虚，络脉不荣，累及诸脏，实责之于燥瘀痰毒胶结阻络，络脉壅塞，失于输布，难以布津。
治疗上根据“络以通为用”思想，以通为*法大**，病虚者治宜补虚通络，或益气、或养阴、或二法相兼治之；
病实者治宜祛邪通络，具体可采用 辛润通络、祛瘀通络、解毒通络 之法。
以期为今后干燥综合征的诊治拓宽思路，丰富中医络病理论，但临证时当审证求因，灵活应用，重视络病理论对干燥综合征治疗的指导作用。
