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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
结直肠癌肝转移合并腹膜转移
的外科治疗价值
相关背景
传统观念认为结直肠癌合并腹膜转移是手术禁忌，没有治愈机会，随着腹腔热灌注化疗（HIPEC）的应用,目前减瘤手术联合HIPEC治疗的5年时生存率在36%至51%左右，使部分患者获得了治愈的可能。而结直肠癌肝转移（CRLM）患者手术联合围术期化疗的5年生存率也超过了40%，给部分患者带来治愈的可能。那么结直肠癌肝转移患者合并腹膜转移的患者是否有也有手术的价值甚至治愈的可能呢？这一领域在结直肠癌肝转移的治疗中较少被提及，各大指南中也鲜有专题介绍，笼统认为合并不可切除的肝外转移即是手术禁忌。但在临床实践中，合并腹膜转移的情形并不少见，或于术前影像或术中探查所见而进行了“主动”或“被动”的联合切除。
2016年发表的一项荟萃分析显示，共15144例CRLM患者中，合并肝外转移的患者为2308例，其中合并腹膜转移的患者达378（17%）例，是CRLM与手术相关的肝外转移器官中除了肺转移和肝门淋巴结转移外的第三常见的器官。本次专题介绍结直肠癌肝转移并腹膜转移的外科治疗价值。
本文作者
北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科 *立军王**
法国 单中心回顾研究
2013年Adam教授发表的一篇回顾性研究，共纳入该中心1985年至2010年共1340例CRLM手术患者。共42例患者（3%）例合并腹膜转移，其中30例局限于不超过2个腹部器官，中位PCI（peritoneal cancer index）指数:2(范围1-6)成功的实行了R0手术切除。
生存分析结果显示：对于肝和腹膜均切除患者（n=30），中位总生存时间达42个月，5年生存率达到18%。研究认为：意外发现的腹膜转移不应该成为CRLM手术的禁忌，PCI指数低的患者完整切除肝转移及腹膜转移是有可能的。
荷兰 荟萃分析
对于结直肠癌肝转移合并同时性腹膜转移手术切除的研究较少。2013年发表的一项meta分析显示，从765篇初筛的研究中只有6篇研究符合标准，纳入最终分析。
研究结果显示，既往相关研究纳入的病例数相对较少，均作为研究总人群中的亚组人群，最多的70例，最少的仅有7例。腹膜转移的治疗均选择结直肠癌手术加腹膜转移切除联合HIPEC或者EPIC（术后早期热灌注化疗），但灌注的化疗药物彼此不尽相同。而肝转移瘤的治疗方式除了手术外也包括了RFA等。而中位生存期也差异较大，在6-36个月之间。
对比不同组别生存的分析显示，CRLM合并腹膜转移患者行手术加HIPEC（第3组）的中位生存期为6-36个月，其生存要低于单纯结直肠癌合并腹膜转移而没有肝转移患者，这些患者进行手术联合HIPEC的中位生存期为19-62.7个月（第4组），而在RCT研究中该组患者中位生存期为28-62.7个月（第5组）。但是第3组患者生存要明显优于同时期仅行姑息化疗患者的生存，5FU组（第2组）中位生存期仅为5.2-12.6个月；现代化疗组（包括了奥沙利铂、伊立替康及靶向药物等，第1组）中位生存期仅为10.4-23.9个月。因此，研究认为CRLM合并腹膜转移患者行手术加HIPEC治疗要优于姑息化疗，可以给患者带来生存期更多延长的可能。
——总结——
结直肠癌肝转移并腹膜转移的外科治疗文献报道较少，目前可以达成共识的是合并腹膜转移并不是手术的绝对禁忌，这一点在2008年欧洲腹膜转移的共识中已经得到确认。需要注意的是，在这一话题范畴内我们需要考虑除了身体状态、生化指标等常规评估外，还要考虑肝转移的可切除性和腹膜转移的负荷程度（即PCI指数）。对于肝转移可切除的，术前或术中探查的偶发性腹膜转移、PCI指数较低的，手术应该可以带来很好的生存获益甚至治愈可能；而对于PCI指数高、无法R0切除只能进行姑息减瘤的，不应该进行积极的肝转移瘤手术；对于腹膜转移可以做到肉眼R0切除，但无法完成后续HIPEC或EPIC的，是否应该积极手术治疗尚存在争议，需要未来进一步的研究。
预知后事如何，
且听下回分解。
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